¿Quién se debe hacer cargo de conseguir las vacunas? Otro debate fuera de foco

Cuba to begin clinical trials of COVID-19 vaccine

Por Oscar Cetrángolo* y Ariela Goldschmit**

En el marco de la pandemia por COVID-19, el mundo ha llevado adelante la mayor campaña de vacunación de la historia. En la Argentina, con el lento avance de esa campaña, la segunda ola de contagios está determinando un abrupto salto en el uso de las instalaciones hospitalarias. Precisamente, las dudas sobre la efectividad de la campaña de vacunación nos sumergen en un debate acerca del papel que debe cumplir el Estado en la compra y distribución de vacunas, el nivel de gobierno que debe asumir esa responsabilidad y el papel que le corresponde al sector privado.

En un país como la Argentina, donde la provisión de servicios de salud está “organizada” alrededor de tres subsectores (público, seguridad social y privado) con resultados deficientes en materia de eficiencia y equidad, esta crisis vuelve a interpelar sobre la necesidad de reformas y la responsabilidad de cada institución para que la fragmentación de derechos que caracteriza al sector no se traslade de manera dramática en la estrategia frente a esta pandemia.

Estas líneas tienen por objeto presentar los argumentos que, desde la literatura propia de la economía de la salud y las características específicas que detenta el mercado de vacunas anti-COVID-19 a nivel global, pueden arrojar luz sobre esta problemática tan compleja.

La campaña de vacunación como bien público global

Sin lugar a duda, un acceso justo, amplio y rápido a vacunas eficaces y seguras resulta primordial para salvar vidas y contribuir a la recuperación económica. Lo importante aquí es notar que, al igual que lo sucedido con otras pandemias a lo largo de la historia de la humanidad, hasta que no se logre contener la propagación del COVID-19 en todos los países y en todos los sectores sociales dentro de cada país, nadie estará a salvo. Como manifestara recientemente Rebeca Grynspan (Secretaria General Iberoamericana): “La vacuna de acceso universal es apenas el comienzo de un trabajo de recuperación que será largo y complejo. Sin ella nos enfrentamos a graves consecuencias y a un gran sufrimiento humano.”[1]

La teoría económica ofrece argumentos relacionados con el tipo de bien que es una campaña de vacunación, que resultan de mucha ayuda a este debate. Una primera aproximación nos permitiría observar que la vacuna, si fuera considerada un producto para el cuidado de la salud individual, podría clasificarse como un bien privado puro, ya que su exclusión es posible y cuyo consumo es rival entre distintos individuos. En consecuencia, bajo esas circunstancias, no se  encontrarían por este lado razones de eficiencia para la intervención pública (por supuesto, quedarían las razones de equidad y otras eventuales fallas del mercado).

No obstante, no tiene mucho sentido considerar la vacuna como un bien de beneficio exclusivo para el individuo que la consume. Las características específicas de una campaña de vacunación nos permiten reflexionar en dirección opuesta y definir la vacunación como un bien público global que detenta las características de no exclusión y no rivalidad en el consumo. En el primero de los sentidos, debido a que técnicamente es imposible excluir de los beneficios que una campaña de vacunación genera a un grupo determinado de la población, en tanto que ayuda a controlar la propagación del virus. En el segundo de los sentidos, porque la aplicación de las vacunas a cada individuo debe ser considerada como parte de una campaña destinada a controlar una pandemia, donde no resulta apropiado considerar la rivalidad sino la complementariedad de las vacunaciones individuales.

En este mismo sentido, la UNESCO ha declarado la necesidad de que las vacunas por COVID-19 se traten como un bien público mundial para garantizar que estén disponibles de forma equitativa en todos los países, y no sólo para aquellos que hacen las ofertas más altas por ellas[2]. Coincidentemente, el Comité Internacional de Bioética y de la Comisión Mundial de Ética del Conocimiento Científico y la Tecnología puso el énfasis en tres reclamos al respecto[3]:

  • la industria farmacéutica tiene la responsabilidad de compartir la propiedad intelectual obtenida con apoyo de los gobiernos para permitir a los fabricantes de todos los países el acceso a las vacunas para todos, que deberían considerarse un bien público mundial;
  • el beneficio de la vacuna para el mayor número de personas no puede considerarse el único criterio ético. También deben tenerse en cuenta la igualdad, la equidad, la protección de la vulnerabilidad, la reciprocidad y el interés superior de los niños, y
  • las estrategias de vacunación deben basarse en un modelo no obligatorio y no punitivo, basado en la información y la educación, incluido el diálogo con las personas que puedan tener dudas sobre la vacunación o sean hostiles a ella.

Los primeros dos mensajes se relacionan con la necesidad de evitar la exclusión de la vacunación por motivos tanto de eficiencia como de equidad. El tercero, en cambio, ha sido motivo de debate, ya que se trata de negar la condición de bien meritorio a esta campaña de vacunación. Los bienes meritorios son aquellos donde las preferencias de la sociedad en su conjunto se colocan por sobre las libertades individuales, cercenando a estas últimas y obligando a la población a consumir ciertos bienes o servicios (o prohibiéndole hacerlo). En ciertas situaciones, debido a fallas en la información, externalidades sociales, u otros motivos, el comportamiento individual puede derivar en situaciones socialmente no deseadas. Son casos típicos de estas situaciones la educación básica obligatoria y el uso de cinturón de seguridad, pero también muchas campañas de vacunación.

¿Por qué, entonces, no resulta conveniente hacer obligatoria la vacunación contra el COVID-19? Son varias las razones, pero aquí mencionaremos algunas que consideramos relevantes. En primer lugar, el reciente y rápido desarrollo de esta pandemia es un desafío inédito para la investigación y desarrollo de nuevas vacunas que ha respondido con varias soluciones que están siendo implementadas con bastante éxito. No obstante, todavía no existe certeza total sobre las virtudes de cada vacuna, sus eventuales efectos secundarios ni sobre los eventuales ajustes posteriores que pudieran ser necesarios. En segundo lugar, y relacionado con lo anterior, tampoco hay certeza acerca de si las vacunas desarrolladas hasta el momento serán suficiente freno al desarrollo de la pandemia o, como en el caso de la vacuna antigripal, la mutación hará necesaria una vacunación diferente cada año. Precisamente, esa es una razón por la que las vacunas antigripales tampoco suelen declararse como obligatorias. En tercer lugar, teniendo en cuenta que existe una gran demanda excedente de vacunas, no tiene sentido hacerla obligatoria, al menos por ahora. Por último, si se decidiera ir en esa dirección, nos embarcaríamos en un debate poco relevante y muy contraproducente para la sociedad en esta coyuntura donde la resolución de la emergencia y la búsqueda de legitimidad resultan prioritarias.

¿Quién debe comprar las vacunas?

Vimos que la campaña de vacunación es un bien público global, que hoy no es considerado un bien meritorio en la Argentina ni en la gran mayoría de los países. La siguiente cuestión es si la compra de las vacunas tiene que estar a cargo de manera exclusiva del sector público o puede concurrir el sector privado y, adicionalmente, qué nivel de gobierno debe ser en encargado de las compras públicas y su distribución. La literatura especializada se ocupa de los problemas de eficiencia cuando la provisión de bienes públicos queda en manos del sector privado[4]. No obstante, son muy comunes los casos donde la oferta privada de bienes públicos es aceptada cuando el Estado no logra brindarlos de manera eficiente (seguridad es un caso típico) o cuando la provisión de bienes públicos beneficia a un grupo social que tiene recursos para financiarlos y no tiene sentido cargar al presupuesto público (un puente destinado al tránsito hacia un barrio privado exclusivo es un ejemplo asignable a este caso).

La provisión privada de bienes públicos tiene, además de los problemas de eficiencia tradicionalmente estudiados, efectos sobre la equidad que son dramáticamente agravados cuando existe insuficiencia (cuantitativa o cualitativa) en la oferta. Si hubiera oferta suficiente y adecuada para la totalidad de la población, la compra privada de una vacuna podría liberar al presupuesto público de un gasto importante para un Estado en situación deficitaria (como es el caso de la vacuna contra la gripe en algunos países). En cambio, cuando se trata de un mercado con una gran escasez de oferta a nivel mundial, la compra privada termina segmentando los derechos por nivel de ingreso, lo que en el caso de la cobertura básica del derecho a la salud resulta inadmisible. En estos casos, el papel del Estado es indelegable y excluyente.

Si se quiere asegurar una cobertura equitativa, que priorice el acceso a las vacunas a los grupos de riesgo, trabajadores de la salud y otros esenciales y, de manera escalonada, a diferentes grupos etáreos de la población, con independencia del nivel de ingreso, el lugar de residencia, la inserción laboral o cualquier otra característica individual, es el Estado quién debe comandar la campaña de vacunación. Ello implica un rol único en la adquisición de las vacunas y su distribución al interior del país. Este último aspecto resulta de especial significación para la Argentina, donde el sistema de salud está descentralizado en los gobiernos provinciales y, en algunos casos, alcanzando a las administraciones municipales. Teniendo en cuenta la enorme disparidad de capacidades (financieras y de gestión) entre gobiernos subnacionales, el papel del gobierno nacional resulta excluyente en pos de la equidad territorial.

Por supuesto, debe recordarse el comentario que se hizo más arriba acerca de la presión a la provisión privada cuando la pública no resulta lo suficientemente eficiente. Es claro que no puede dejar de subrayarse la relevancia que adquiere la existencia de una buena gestión. El Estado debe contar con capacidad técnica, práctica y transparencia para negociar con los laboratorios el acceso a la mayor cantidad de vacunas para toda la población, así como para definir criterios explícitos de distribución de las vacunas. Ello no implica que en la Argentina la seguridad social y el sector privado deban estar ausentes en los operativos de vacunación. Por el contrario, tomando en consideración la infraestructura instalada y su amplia red prestacional y logística disponible pueden desempeñar un rol relevante en la distribución y aplicación de las vacunas, complementando la red pública de vacunatorios disponibles y siempre bajo la coordinación del Ministerio de Salud de la Nación.

La situación de Argentina en una mirada comparada con otros países de América Latina

Si bien no puede descartarse que el sector privado, las instituciones de la seguridad social u otros niveles de gobierno encuentren espacios para entrar en escena, lo cierto es que actualmente la mayor parte de las empresas farmacéuticas únicamente ha mantenido negociaciones por venta a los gobiernos centrales o nacionales y en grandes volúmenes, de modo que la mayor parte de la producción de vacunas en 2021 ya se encuentra comprometida.

Al 11 de abril de 2021, Argentina lleva colocadas 5.390.000 dosis, lo que representa el 11% de la población total. Tomando como referencia otros países de la región el país se ubica en cuarto lugar, detrás de Chile (62,8), Brasil (12,1) y Panamá (11,1), de acuerdo con información recogida por Our World in Data[5].

Sin embargo, al observar la cobertura de las vacunas tomando en consideración los acuerdos de suministro de los Estados con los laboratorios farmacéuticos, el país desciende varias posiciones (gráfico 1). Los dos países más poblados de la región (Brasil y México) han cerrado acuerdos por la mayor cantidad de dosis como porcentaje de su población. Queda en evidencia de este modo la relevancia de la política de gestión de acuerdos a los fines de asegurar el suministro de vacunas a la población.


Gráfico 1. Porcentaje de la población cubierta en función del suministro acordado de vacunas

Fuente: AS/Council of America (COA)

¿Cómo deben, entonces, ser consideradas las declaraciones de una líder de la oposición pidiendo “democratizar la compra de vacunas”[6] o las del Jefe de Gabinete de Ministros del gobierno nacional, Santiago Cafiero, señalando que: “En la ley de vacunas que se aprobó el año pasado está muy claro; no está prohibido y no es el gobierno nacional el único que puede comprar”[7]?. Para luego agregar que: “con el nivel de escasez que hay estas son las vacunas que se están consiguiendo. Cualquiera que salga al mercado a comprar las va a conseguir para vaya a saber qué mes”.

Más allá de la letra de la Ley 27.573[8], dejar libre la compra de las vacunas al sector privado abre la posibilidad de acceso en función de la capacidad de pago y no del riesgo, que debiera ser el criterio predominante. Además, el carácter de bien público de las vacunas refuerza la importancia del acceso por parte de toda la comunidad. Si las vacunas no están disponibles para todos, en tanto parte de ellas se canalizan a través del sistema privado, se priorizaría la protección contra la pandemia por nivel de ingresos, con impactos negativos sobre la salud pública.

El mismo argumento aplica a la compra por parte de los gobiernos subnacionales. La compra por parte de una provincia altera la distribución territorial de las dosis y genera desigualdades territoriales en el acceso a las vacunas, permitiendo el acceso a las jurisdicciones con mayores recursos en desmedro de aquellas más desfavorecidas. Es por ello que, desde la teoría, la compra debe centralizarse en el nivel de gobierno federal o nacional.

Este debate también ha surgido en otros países de la región, donde ha generado soluciones más ilustradas. En Brasil, por ejemplo, el Senado aprobó una ley que autoriza a los estados, municipios y al sector privado a comprar vacunas contra el COVID-19. En el caso de la compra por estados y municipios, esa autorización aplica para los casos en que el gobierno central no cumpla con el Plan Nacional para la Operacionalización de la Vacuna contra el COVID-19 o cuando no se cumpla la cobertura inmunológica prevista por el gobierno central. Además, la ley contempla que, al realizar la adquisición por cuenta propia, los estados y municipios no utilizarán sus propios recursos, debiendo ser reembolsados por el gobierno federal, subrayando así la relevancia, el rol preponderante del gobierno central y la participación secundaria de los estados o municipios ante la falencia de la política central. En el caso del sector privado, el mismo está obligado a donar todas las dosis compradas al Sistema Único de Salud (SUS) mientras se realiza la vacunación de los grupos prioritarios definidos por el Ministerio de Salud. Una vez completado este paso, las empresas podrán quedarse con la mitad de las vacunas que compran y deberán aplicarlas de forma gratuita[9].

En Colombia se está trabajando en la participación del sector privado en la aplicación de vacunas adquiridas por el Gobierno Nacional. Esto con el fin de dar mayor agilidad al Plan Nacional de Vacunación contra el Covid-19. Asimismo, se están analizando los mecanismos para que el sector privado pueda participar adquiriendo, importando y aplicando directamente las dosis, pero siempre con un rol complementario al Plan Nacional de Vacunación y no de competencia en la adquisición de dosis ni en los recursos que se empleen para la ejecución de la vacunación. No se considera por el momento el mercado pago de vacunas[10].

Estos casos ilustran, entonces, las condiciones, extremadamente restrictivas, bajo las que se podría aceptar la participación de compradores diferentes a los gobiernos centrales, siempre alineados y controlados por ese nivel de gobierno. Así visto, el cruce de declaraciones entre políticos relevantes de la escena nacional debe ser entendido como una disputa política que confunde argumentos, no ayuda a resolver el problema y nos aleja aún más del diseño e implementación de políticas eficientes, transparentes y equitativas. Ni la compra de vacunas por parte de instituciones diferentes al gobierno nacional ayudaría a democratizar el acceso, ni la autorización a comprarlas, luego de las dilatadas negociaciones dominadas por el gobierno nacional, podrá permitir rápidas soluciones al problema de escasez de vacunas.[11]

Queda, en todo caso, la alternativa para los sectores más pudientes, que puedan viajar a países desarrollados con exceso de oferta (EE. UU., por ejemplo) para recibir la vacuna. Esa posibilidad desnuda los problemas de coordinación a nivel global ya que, lejos de ser considerada la vacunación como un bien público global, los llamados a la solidaridad entre países y sectores sociales están siendo objeto de muy poca atención. Una solución de mínima para mejorar el acceso a las vacunas sería la donación por parte de los países con exceso de vacunas hacia las naciones con menores niveles de ingreso (algo que aparentemente ya han decidido Canadá y Noruega, por ejemplo[12]). Esperemos que en los próximos meses se pueda profundizar esta práctica y que el reconocimiento de la gravedad de esta situación favorezca la búsqueda de soluciones más justas y efectivas.

* Profesor Titular e Investigador del IIEP (UBA – CONICET).

**Docente de Finanzas Públicas en la FCE, UBA;  Investigadora del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires).


[1] https://elpais.com/economia/2021-02-20/vacunas-un-bien-publico-global.html

[2] https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000375608_spa

[3] https://news.un.org/es/story/2021/02/1488642

[4] Todo manual de Finanzas Públicas incorpora una sección destinada a estudiar estos problemas. A modo de ejemplo véase Stiglitz, J. (2003), “Economía del Sector Público”. Tercera Ed. Antoni Bosch. Cap. 6 “Bienes públicos y bienes privados suministrados por el estado”.

[5]https://ourworldindata.org/grapher/covid-vaccination-doses-per-capita?country=ARG~BOL~BRA~CHL~COL~CRI~ECU~MEX~PAN~PER

[6] Patricia Bullrich, según https://www.clarin.com/politica/patricia-bullrich-pidio-democratizar-compra-vacunas-coronavirus-segunda-ola_0_3-JNrrwf0.html

[7] https://www.telam.com.ar/notas/202104/550057-cafiero-compra-vacunas-provincias-caba.html

[8] La ley 27573, de octubre de 2020 se refiere básicamente a las compras que realice el gobierno nacional. No obstante, en su artículo 7° establece que “Las exenciones establecidas en el artículo 6° se aplicarán a las importaciones de las mercaderías allí mencionadas para uso exclusivo del Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios de salud de las provincias y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a partir de la publicación en el Boletín Oficial de esta ley.” http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/340000-344999/343958/norma.htm

[9] https://www.bancopiano.com.ar/Inversiones/Servicios/Noticias/Nota/brasil-senado-aprueba-proyecto-para-ampliar-compra-de-vacunas-contra-covid

[10] https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Avanzan-dialogos-entre-Gobierno-Nacional-y-privados-frente-a-vacunacion.aspx

[11] Algunas provincias que han querido encarar rápidas negociaciones han enfrentado importantes dificultades. Véase, por ejemplo, las referencias al caso de Santa Fe, Córdoba y Entre Ríos en https://www.infobae.com/politica/2021/04/13/santa-fe-coordina-con-cordoba-y-entre-rios-la-compra-de-vacunas-pero-saben-que-no-pueden-llegar-antes-de-fin-de-ano/

[12]https://www.bbc.com/mundo/noticias-55911364

3 comentarios sobre “¿Quién se debe hacer cargo de conseguir las vacunas? Otro debate fuera de foco

  1. Excelentes reflexiones por parte de los autores. Algunas apreciaciones adicionales sobre la actual falta de oferta de vacunas, su concentración en una decena de productores (e inexistencia de otros) y el impacto sobre la performance del sistema de salud ante la pandemia: i) la asimetría existente entre la (masiva y global) información científica sobre la etiología de la enfermedad y la disponibilidad de tecnologías para su uso concreto en procesos productivos (acotada y nacional) ; ii) la limitación (menor ante la magnitud del proceso) derivada de los derechos de propiedad intelectual (también de cariz local); aun así cabe recordar que sólo algunas leyes de patentes explícitamente contienen la cláusula de cesión obligatoria de tal derecho al Estado u otras empresas antes situaciones particulares como las actuales (no es el caso local); iii) las barreras económicas -inversiones fijas asociadas a las grandes escalas- y los umbrales mínimos de conocimientos tecno-productivos requeridos para llegar a contar con una oferta disponible suficiente; en este caso las capacidades productivas y de recursos humanos, acumuladas previamente, son cruciales para una respuesta de corto plazo; así el “club” de productores previos excluye de facto a nuevas membresías a corto plazo; y, finalmente, iv) los escollos técnicos y logísticos del sistema de distribución que va desde la fábrica al vacunatorio para un producto cuyos resultados están relacionados a las condiciones de manipulación y conservación. Todos estos elementos operan a corto plazo como “bloqueadores” de los mecanismos de precios que “nivelarían el mercado”. Y ponen -como bien lo reseña la nota- en evidencia las fortalezas y debilidades del (¿existente?) sistema nacional de salud local para dar respuestas a la pandemia

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