Por Oscar Cetrángolo* y Ariela Goldschmit**
En los últimos días se conocieron las demandas de los sindicatos por incrementar las alícuotas de aportes y contribuciones para el financiamiento de las obras sociales. Varios medios se hicieron eco de ese reclamo y de las medidas que se estarían analizando. No es una novedad este tipo de pedido por parte de las obras sociales y los sindicatos. Es una situación bastante repetida que ante crisis macroeconómicas que incluyen tipo de cambio alto y caídas en los ingresos laborales y en el empleo, los sistemas de salud con financiamiento contributivo enfrenten problemas de solvencia. Es claro que esos problemas de solvencia coinciden con el agravamiento de la situación fiscal y la caída de ingresos de los hogares.
La novedad actual reside en que la pandemia ha abierto una discusión más general y coloca en la agenda política temas de salud que no tenían presencia significativa hasta entonces e invita a discutir los cambios que requiere el sistema.
Estas líneas se proponen presentar algunos argumentos acerca del financiamiento disponible en el sector y evaluar si resultan suficientes o no para brindar la cobertura obligatoria exigida por Ley. Asimismo se indagará si es razonable pensar la reforma únicamente en la dirección del incremento de aportes y contribuciones o si se trata de una oportunidad para repensar la fragmentación del sistema y debatir en profundidad el conjunto de prestaciones aseguradas.
Un sistema con derechos fragmentados
Como parte de un sistema con derechos fragmentados a la cobertura de salud en función de los ingresos de las personas y el lugar de residencia, tema desarrollado en notas previas de Alquimias Económicas[1] y documentos publicados en el IIEP-FCE-UBA[2], principalmente, las instituciones de la seguridad social conforman una porción importante, tanto en términos de recursos involucrados como de población cubierta. Estas instituciones son responsables del 41,5% del gasto corriente que se realiza en el país, equivalente a 3,9% del PIB. De allí se puede colegir que el total de gasto corriente en salud alcanza 9.4% del PIB (Secretaría de Gobierno de Salud, 2019), una magnitud nada despreciable, si se lo compara con el gasto de otros países, no sólo de la región (Cetrángolo y Goldschmit, 2020)[3].
En el gráfico 1 se puede apreciar que el gasto total en salud como proporción al PIB[4] es muy superior al promedio de América Latina y similar al de países europeos. No obstante, en éstos el gasto privado es algo menor y el componente público y de seguridad social no presenta la fragmentación e inequidades propias del caso argentino.
Gráfico 1: Nivel y estructura del gasto en salud en Argentina, América Latina y Europa. 2017
El gasto en seguridad social en Argentina es llevado a cabo por tres tipos de instituciones. Las Obras Sociales Nacionales son las predominantes, con un gasto equivalente a 2,0% del PIB. El resto está a cargo de las obras sociales provinciales (destinadas a atender a los trabajadores de los sectores públicos de las provincias y CABA), obras sociales no reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud que cubren al Poder Judicial, fuerzas armadas y de seguridad, docentes y personal del Congreso, entre otros, y el PAMI, que cubre a los mayores.
Las Obras Sociales Nacionales brindan cobertura al personal del sector privado formal y del sector público nacional, así como a sus respectivos grupos familiares, trabajadores independientes (monotributistas) y personal de casas particulares. Ello involucra a 35% de la población total del país (Secretaría de Gobierno de Salud, 2019)[5]. Este segmento se encuentra regulado por las Leyes Nº 23.660 y 23.661 de 1989 y sus modificatorias, bajo la órbita de la Superintendencia de Servicios de Salud.[6]
¿Cómo se financian las obras sociales?
En términos de financiamiento, esas leyes definieron una contribución por parte del empleador de 6% de la remuneración y un aporte a cargo personal del empleado del 3%, fijando que entre un 10% y 20% de los aportes y contribuciones (según se trate de obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios o de obras sociales sindicales) se destine a financiar el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), creado unos años antes con el objeto de atender los gastos administrativos y de funcionamiento de la Superintendencia de Servicios de Salud, subsidiar a las Obras Sociales de menores ingresos promedio por beneficiario y otorgar reintegros a las obras sociales por los tratamientos de alto costo a través del Sistema Único de Reintegros (SUR).
El Decreto 486/2002 modificó la Ley 23.660 y estableció que los aportes al FSR varíen tomando como referencia un nivel de remuneraciones brutas mensuales de hasta $ 1.000 y según la naturaleza de las distintas obras sociales, sean de Dirección o Sindicales. De este modo define un aporte de las obras sociales sindicales de 10% o 15% según el ingreso bruto mensual del trabajador se encuentre por debajo de los mil pesos bruto, y cuando se trate de las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios, de 15% o 20%. No obstante, más allá de lo razonable de esa reforma, la falta de actualización de ese monto por inflación ha significado, en la práctica, la vuelta a un criterio de diferenciación por tipo institucional y no por nivel de ingresos de los trabajadores[7].
Luego de dos décadas donde los trabajadores estaban obligados por ley a dirigir sus aportes a la obra social correspondiente al gremio de su actividad (período conocido como de “población cautiva con solidaridad intra-rama”), en el año 1993 el Decreto 9 habilitó la libre elección de Obras Sociales permitiendo que cada trabajador dirija la totalidad de su aporte menos la porción destinada al FSR a la obra social de su elección, comenzando el período de “descreme” de las instituciones a partir de la competencia por los menores riesgos de afiliados con mayor nivel de ingreso. El proceso sería profundizado cuando se desarrollaron mecanismos para derivar los aportes obligatorios a la seguridad social como parte de pago de cuotas a la medicina privada.
Con el objeto de asegurar un nivel mínimo de prestaciones frente a ese descreme se estableció la obligación por parte de cada entidad de brindar un conjunto de prestaciones básicas denominado Programa Médico Obligatorio (PMO). Más aún, para hacer viable el descreme y selección adversa se había establecido que si el aporte por afiliado fuera menor al costo de ese programa, la diferencia sería compensada con el Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (SANO) con fondos del FSR.
Luego de esos inicios como paquete de servicios “mínimos” asegurados, a la creciente desigualdad que involucró su creación se le sumó el problema de sostenibilidad financiera al incorporar, con el correr de los años, patologías específicas a partir de la sanción de diversas leyes. Entre otras leyes podemos mencionar la Ley 26.689 de enfermedades poco frecuentes, Ley 26.743 de Identidad de Género, Ley 26.862 de reproducción médicamente asistida, Ley 26.872 de patología mamaria y, más recientemente, la Ley 27.552 de fibrosis quística.
En los hechos se termina configurando un listado amplio y extenso de múltiples servicios, prestaciones, prácticas y medicamentos a cubrir y sin criterios claros de priorización en la asignación de los mismos. Abordar un proceso para detectar y tratar una enfermedad dentro del sistema sin una visión holística de los recursos y problemas que se dejan de atender por esa priorización va en contra absoluta de un sistema de salud equilibrado y justo (Gonzalez García, 2020)[8].
En síntesis, la combinación de diferenciación de coberturas por nivel de ingresos (práctica muy discutible y poco habitual en un sistema de seguro social de salud) y el incremento de servicios incluidos en el PMO, sumado a las condiciones especiales del momento, han derivado en el incremento de las dificultades financieras en las obras sociales.
¿Son suficientes los recursos disponibles?
Con el objeto de acercar una idea sobre la brecha entre costos y financiamiento de las Obras Sociales Nacionales, se presenta, en el grafico 2, información proveniente de AFIP para 2019 y datos de la estimación del costo del PMO realizada por Prosanity-Universidad ISalud[9] para julio de ese mismo año. [10]
Gráfico 2: Evolución de los recursos totales mensuales per cápita de las obras sociales nacionales (incluye FSR) y costo estimado del PMO durante 2019. En pesos corrientes
La comparación de ingresos totales de las obras sociales (incluyendo los recursos del FSR) con la estimación del costo del PMO brinda una noción de los desajustes que presenta el sistema de Obras Sociales Nacionales. La estimación del costo del PMO realizada para el mes de julio de 2019 asciende a $1.834. No obstante, esa noción de los desajustes resulta ser muy preliminar e incompleta por una variedad de circunstancias. Entre ellas, se puede mencionar, en primer lugar, que el dato presentado refleja el promedio del sistema, existiendo una gran proporción de Obras Sociales con cápitas promedio inferiores, por debajo del costo del PMO[11]. Ello se muestra en el cuadro que sigue para un grupo de obras sociales. Allí queda en evidencia la disparidad de recursos al interior del sistema de Obras Sociales.
Cuadro 1: Recursos per cápita para un grupo de obras sociales nacionales (incluye FSR)
En segundo lugar, algunas entidades, se destacan por poseer cápitas altas ya que actúan como intermediarias para transferir recursos a las entidades de medicina prepaga. En los casos donde las entidades han sufrido el descreme por la derivación de los aportes de mayor magnitud, el promedio ajustado de los remanentes es aún menor y los consignados en el cuadro pueden dar una imagen aún más optimista que la real. En tercer lugar, esos aportes son, asimismo, promedio de diferentes riesgos. La situación de cada entidad también dependerá de la edad, sexo y características específicas del estado de salud de la población cubierta.
En suma, resulta evidente que los recursos destinados al financiamiento de las obras sociales si bien en su conjunto alcanzan una gran magnitud, no necesariamente resultan suficientes considerados como contribución de cada individuo. Siendo ésta una consideración de suma obviedad que forma parte de los basamentos de la necesaria mancomunación de riesgos en la cobertura de la salud y habiendo justificado la construcción de seguros de salud, resulta inexplicable que el sistema argentino mantenga su derrotero en sentido contrario.
Adicionalmente, teniendo en cuenta los problemas que enfrenta el país en el funcionamiento de su economía, la desigualdad social, informalidad en el mercado de trabajo y una gran proporción de hogares con ingresos por debajo de la línea de pobreza resulta indispensable definir prioridades en las políticas públicas y su financiamiento. Más aún teniendo en consideración la situación de pandemia por COVID-19 que se está viviendo[12]. En ese contexto, el incremento del financiamiento mediante contribuciones sobre el salario para mejorar la situación de los que tienen seguros de salud puede significar un incremento de la fragmentación de derechos frente a los sectores más necesitados y de menores ingresos.
En cambio, creemos que resultaría más conveniente redistribuir los recursos existentes dentro del sector, eliminando el citado “descreme” y asegurando una cobertura y acceso universales y homogéneos, con diferenciación de cápitas por riesgo y no por ingresos[13]. En cambio, los recursos adicionales, si existieran, debieran concentrarse en el fortalecimiento de la atención primaria y la cobertura de los que no tienen seguros, reduciendo las brechas territoriales en un sistema descentralizado. Debe enfatizarse, tal como se muestra en el gráfico 1, que los recursos totales que Argentina destina al financiamiento de la salud resultan significativos y los avances deben ir en dirección a mejorar la equidad y la eficiencia en la asignación de los mismos. Para ello será necesario redistribuir el gasto total en salud para reducir la necesidad de los gastos de bolsillo, eliminar la múltiple cobertura y la discriminación por ingresos en la cobertura asegurada por las políticas públicas.
Por último, tal como se ha mencionado, resulta imperativo avanzar en la discusión de un PMO, racional y de amplio acceso, acorde a los recursos disponibles para su financiamiento y conforme a los protocolos médicos reconocidos por la autoridad competente. Ello implicará la búsqueda de importantes consensos con las agrupaciones de pacientes, corporaciones médicas, industria farmaceútica y otros grupos de interés en juego, pero en todo caso debe primar la visión social por sobre la atención individual. Se trata de considerar cada reforma específica como parte de un sendero de reformas que debieran tener como meta de largo plazo el aseguramiento de la totalidad de la población con los mismos derechos garantizados.
* Profesor Titular e Investigador del IIEP (UBA – CONICET).
**Docente de Finanzas Públicas en la FCE, UBA; Investigadora del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires).
[1] En especial los senderos de reforma sectorial, la situación de las obras sociales sindicales, la Cobertura Universal en Salud y las desigualdades de cobertura y acceso.
[2] http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/506; http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/449;
http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/447
[3] Cetrángolo, O. y Goldschmit, A. (2020), Federalismo y fragmentación de derechos en el sistema de salud argentino, mimeo.
[4] La comparación del gasto en porcentaje del PIB oculta las diferencias de tamaño de las economías. Ello no sería un problema grave si el gasto fuese predominantemente salarial, ya que reflejaría equivalentes asignaciones de horas de trabajo. En cambio, las brechas aparecen disimuladas en relación con el componente de bienes y servicios con precios internacionales uniformes en dólares.
[5] Secretaría de Gobierno de Salud (2019), ¿Cuánto gasta Argentina en Salud?, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001756cnt-cuanto-gasta-argentina-en-salud.pdf
[6] Una reciente publicación de Rubén Torres, Natalia Jorgensen y Manuela Robba actualiza el diagnóstico sobre este subsector con información muy valiosa: “Mitos y realidades de las Obras Sociales”, Ediciones Universidad ISALUD, Buenos Aires, 2020.
[7] A su vez, la falta de actualización de los valores de las cápitas fue uno de los factores por la que se generaron excedentes que dieron lugar a la creación de diferentes fondos, diferentes al SANO, como se explicó en una nota previa en este mismo blog. Allí se explica la distribución a los fondos SUR, SUMA, SUMA 70 y SUMARTE.
[8] González García, G. (2020), Carta del Ministro de Salud de la Nación al Sr. Fiad, Presidente de la Comisión de Salud HSN.
[9] Prosanity-Universidad Isalud (2019), PMO 2019 · Estimacion del Gasto Necesario para garantizar la cobertura. http://www.prosanity.com.ar/documentos/PMO2019_cerrado.pdf
[10] Prosanity-Universidad ISalud realizan una estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura del PMO considerando las tasas o indicadores de uso y los precios de mercado de las distintas prestaciones que lo componen para una población activa y urbana entre 0 y 65 años de edad. Para ello se releva información sobre las prestaciones incorporadas al PMO en diferentes Obras Sociales Sindicales, prestadores de servicios para esas instituciones, cámaras de diagnóstico y tratamiento, administradoras y mandatarias, entre otros.
[11] Para los casos de beneficiarios que perciben SANO según los valores de la última matriz de ajuste por riesgo (Resolución 3368/19 de la SSSalud) para la franja de mujeres de 15 a 64 años este subsidio ($834,04) cubre sólo el 45% del costo del PMO.
[12] En notas recientes publicadas en Alquimias Económicas analizamos puntualmente aspectos vinculados a la pandemia por COVID y el sistema de salud: El sistema de salud argentino, antes, durante y después de la pandemia COVID-19 y Pandemia: ¿Oportunidad o resignación?
[13] En varios meses de la pandemia se incorporaron apoyos financieros destinados a paliar la pérdida de recursos de las entidades (en mayo se giraron $1.279 millones; en junio $1.276 millones; en julio $821 millones de pesos; en agosto $125 millones, y en septiembre $502 millones) pero dicha distribución no apuntó a redistribuir recursos dentro del sector sino a sostener los niveles de ingresos de las distintas entidades con relación al mes de Marzo de 2020, manteniendo las brechas de recursos existente al interior del sistema.
