¿Quién se debe hacer cargo de conseguir las vacunas? Otro debate fuera de foco

Cuba to begin clinical trials of COVID-19 vaccine

Por Oscar Cetrángolo* y Ariela Goldschmit**

En el marco de la pandemia por COVID-19, el mundo ha llevado adelante la mayor campaña de vacunación de la historia. En la Argentina, con el lento avance de esa campaña, la segunda ola de contagios está determinando un abrupto salto en el uso de las instalaciones hospitalarias. Precisamente, las dudas sobre la efectividad de la campaña de vacunación nos sumergen en un debate acerca del papel que debe cumplir el Estado en la compra y distribución de vacunas, el nivel de gobierno que debe asumir esa responsabilidad y el papel que le corresponde al sector privado.

En un país como la Argentina, donde la provisión de servicios de salud está “organizada” alrededor de tres subsectores (público, seguridad social y privado) con resultados deficientes en materia de eficiencia y equidad, esta crisis vuelve a interpelar sobre la necesidad de reformas y la responsabilidad de cada institución para que la fragmentación de derechos que caracteriza al sector no se traslade de manera dramática en la estrategia frente a esta pandemia.

Estas líneas tienen por objeto presentar los argumentos que, desde la literatura propia de la economía de la salud y las características específicas que detenta el mercado de vacunas anti-COVID-19 a nivel global, pueden arrojar luz sobre esta problemática tan compleja.

La campaña de vacunación como bien público global

Sin lugar a duda, un acceso justo, amplio y rápido a vacunas eficaces y seguras resulta primordial para salvar vidas y contribuir a la recuperación económica. Lo importante aquí es notar que, al igual que lo sucedido con otras pandemias a lo largo de la historia de la humanidad, hasta que no se logre contener la propagación del COVID-19 en todos los países y en todos los sectores sociales dentro de cada país, nadie estará a salvo. Como manifestara recientemente Rebeca Grynspan (Secretaria General Iberoamericana): “La vacuna de acceso universal es apenas el comienzo de un trabajo de recuperación que será largo y complejo. Sin ella nos enfrentamos a graves consecuencias y a un gran sufrimiento humano.”[1]

La teoría económica ofrece argumentos relacionados con el tipo de bien que es una campaña de vacunación, que resultan de mucha ayuda a este debate. Una primera aproximación nos permitiría observar que la vacuna, si fuera considerada un producto para el cuidado de la salud individual, podría clasificarse como un bien privado puro, ya que su exclusión es posible y cuyo consumo es rival entre distintos individuos. En consecuencia, bajo esas circunstancias, no se  encontrarían por este lado razones de eficiencia para la intervención pública (por supuesto, quedarían las razones de equidad y otras eventuales fallas del mercado).

No obstante, no tiene mucho sentido considerar la vacuna como un bien de beneficio exclusivo para el individuo que la consume. Las características específicas de una campaña de vacunación nos permiten reflexionar en dirección opuesta y definir la vacunación como un bien público global que detenta las características de no exclusión y no rivalidad en el consumo. En el primero de los sentidos, debido a que técnicamente es imposible excluir de los beneficios que una campaña de vacunación genera a un grupo determinado de la población, en tanto que ayuda a controlar la propagación del virus. En el segundo de los sentidos, porque la aplicación de las vacunas a cada individuo debe ser considerada como parte de una campaña destinada a controlar una pandemia, donde no resulta apropiado considerar la rivalidad sino la complementariedad de las vacunaciones individuales.

En este mismo sentido, la UNESCO ha declarado la necesidad de que las vacunas por COVID-19 se traten como un bien público mundial para garantizar que estén disponibles de forma equitativa en todos los países, y no sólo para aquellos que hacen las ofertas más altas por ellas[2]. Coincidentemente, el Comité Internacional de Bioética y de la Comisión Mundial de Ética del Conocimiento Científico y la Tecnología puso el énfasis en tres reclamos al respecto[3]:

  • la industria farmacéutica tiene la responsabilidad de compartir la propiedad intelectual obtenida con apoyo de los gobiernos para permitir a los fabricantes de todos los países el acceso a las vacunas para todos, que deberían considerarse un bien público mundial;
  • el beneficio de la vacuna para el mayor número de personas no puede considerarse el único criterio ético. También deben tenerse en cuenta la igualdad, la equidad, la protección de la vulnerabilidad, la reciprocidad y el interés superior de los niños, y
  • las estrategias de vacunación deben basarse en un modelo no obligatorio y no punitivo, basado en la información y la educación, incluido el diálogo con las personas que puedan tener dudas sobre la vacunación o sean hostiles a ella.

Los primeros dos mensajes se relacionan con la necesidad de evitar la exclusión de la vacunación por motivos tanto de eficiencia como de equidad. El tercero, en cambio, ha sido motivo de debate, ya que se trata de negar la condición de bien meritorio a esta campaña de vacunación. Los bienes meritorios son aquellos donde las preferencias de la sociedad en su conjunto se colocan por sobre las libertades individuales, cercenando a estas últimas y obligando a la población a consumir ciertos bienes o servicios (o prohibiéndole hacerlo). En ciertas situaciones, debido a fallas en la información, externalidades sociales, u otros motivos, el comportamiento individual puede derivar en situaciones socialmente no deseadas. Son casos típicos de estas situaciones la educación básica obligatoria y el uso de cinturón de seguridad, pero también muchas campañas de vacunación.

¿Por qué, entonces, no resulta conveniente hacer obligatoria la vacunación contra el COVID-19? Son varias las razones, pero aquí mencionaremos algunas que consideramos relevantes. En primer lugar, el reciente y rápido desarrollo de esta pandemia es un desafío inédito para la investigación y desarrollo de nuevas vacunas que ha respondido con varias soluciones que están siendo implementadas con bastante éxito. No obstante, todavía no existe certeza total sobre las virtudes de cada vacuna, sus eventuales efectos secundarios ni sobre los eventuales ajustes posteriores que pudieran ser necesarios. En segundo lugar, y relacionado con lo anterior, tampoco hay certeza acerca de si las vacunas desarrolladas hasta el momento serán suficiente freno al desarrollo de la pandemia o, como en el caso de la vacuna antigripal, la mutación hará necesaria una vacunación diferente cada año. Precisamente, esa es una razón por la que las vacunas antigripales tampoco suelen declararse como obligatorias. En tercer lugar, teniendo en cuenta que existe una gran demanda excedente de vacunas, no tiene sentido hacerla obligatoria, al menos por ahora. Por último, si se decidiera ir en esa dirección, nos embarcaríamos en un debate poco relevante y muy contraproducente para la sociedad en esta coyuntura donde la resolución de la emergencia y la búsqueda de legitimidad resultan prioritarias.

¿Quién debe comprar las vacunas?

Vimos que la campaña de vacunación es un bien público global, que hoy no es considerado un bien meritorio en la Argentina ni en la gran mayoría de los países. La siguiente cuestión es si la compra de las vacunas tiene que estar a cargo de manera exclusiva del sector público o puede concurrir el sector privado y, adicionalmente, qué nivel de gobierno debe ser en encargado de las compras públicas y su distribución. La literatura especializada se ocupa de los problemas de eficiencia cuando la provisión de bienes públicos queda en manos del sector privado[4]. No obstante, son muy comunes los casos donde la oferta privada de bienes públicos es aceptada cuando el Estado no logra brindarlos de manera eficiente (seguridad es un caso típico) o cuando la provisión de bienes públicos beneficia a un grupo social que tiene recursos para financiarlos y no tiene sentido cargar al presupuesto público (un puente destinado al tránsito hacia un barrio privado exclusivo es un ejemplo asignable a este caso).

La provisión privada de bienes públicos tiene, además de los problemas de eficiencia tradicionalmente estudiados, efectos sobre la equidad que son dramáticamente agravados cuando existe insuficiencia (cuantitativa o cualitativa) en la oferta. Si hubiera oferta suficiente y adecuada para la totalidad de la población, la compra privada de una vacuna podría liberar al presupuesto público de un gasto importante para un Estado en situación deficitaria (como es el caso de la vacuna contra la gripe en algunos países). En cambio, cuando se trata de un mercado con una gran escasez de oferta a nivel mundial, la compra privada termina segmentando los derechos por nivel de ingreso, lo que en el caso de la cobertura básica del derecho a la salud resulta inadmisible. En estos casos, el papel del Estado es indelegable y excluyente.

Si se quiere asegurar una cobertura equitativa, que priorice el acceso a las vacunas a los grupos de riesgo, trabajadores de la salud y otros esenciales y, de manera escalonada, a diferentes grupos etáreos de la población, con independencia del nivel de ingreso, el lugar de residencia, la inserción laboral o cualquier otra característica individual, es el Estado quién debe comandar la campaña de vacunación. Ello implica un rol único en la adquisición de las vacunas y su distribución al interior del país. Este último aspecto resulta de especial significación para la Argentina, donde el sistema de salud está descentralizado en los gobiernos provinciales y, en algunos casos, alcanzando a las administraciones municipales. Teniendo en cuenta la enorme disparidad de capacidades (financieras y de gestión) entre gobiernos subnacionales, el papel del gobierno nacional resulta excluyente en pos de la equidad territorial.

Por supuesto, debe recordarse el comentario que se hizo más arriba acerca de la presión a la provisión privada cuando la pública no resulta lo suficientemente eficiente. Es claro que no puede dejar de subrayarse la relevancia que adquiere la existencia de una buena gestión. El Estado debe contar con capacidad técnica, práctica y transparencia para negociar con los laboratorios el acceso a la mayor cantidad de vacunas para toda la población, así como para definir criterios explícitos de distribución de las vacunas. Ello no implica que en la Argentina la seguridad social y el sector privado deban estar ausentes en los operativos de vacunación. Por el contrario, tomando en consideración la infraestructura instalada y su amplia red prestacional y logística disponible pueden desempeñar un rol relevante en la distribución y aplicación de las vacunas, complementando la red pública de vacunatorios disponibles y siempre bajo la coordinación del Ministerio de Salud de la Nación.

La situación de Argentina en una mirada comparada con otros países de América Latina

Si bien no puede descartarse que el sector privado, las instituciones de la seguridad social u otros niveles de gobierno encuentren espacios para entrar en escena, lo cierto es que actualmente la mayor parte de las empresas farmacéuticas únicamente ha mantenido negociaciones por venta a los gobiernos centrales o nacionales y en grandes volúmenes, de modo que la mayor parte de la producción de vacunas en 2021 ya se encuentra comprometida.

Al 11 de abril de 2021, Argentina lleva colocadas 5.390.000 dosis, lo que representa el 11% de la población total. Tomando como referencia otros países de la región el país se ubica en cuarto lugar, detrás de Chile (62,8), Brasil (12,1) y Panamá (11,1), de acuerdo con información recogida por Our World in Data[5].

Sin embargo, al observar la cobertura de las vacunas tomando en consideración los acuerdos de suministro de los Estados con los laboratorios farmacéuticos, el país desciende varias posiciones (gráfico 1). Los dos países más poblados de la región (Brasil y México) han cerrado acuerdos por la mayor cantidad de dosis como porcentaje de su población. Queda en evidencia de este modo la relevancia de la política de gestión de acuerdos a los fines de asegurar el suministro de vacunas a la población.


Gráfico 1. Porcentaje de la población cubierta en función del suministro acordado de vacunas

Fuente: AS/Council of America (COA)

¿Cómo deben, entonces, ser consideradas las declaraciones de una líder de la oposición pidiendo “democratizar la compra de vacunas”[6] o las del Jefe de Gabinete de Ministros del gobierno nacional, Santiago Cafiero, señalando que: “En la ley de vacunas que se aprobó el año pasado está muy claro; no está prohibido y no es el gobierno nacional el único que puede comprar”[7]?. Para luego agregar que: “con el nivel de escasez que hay estas son las vacunas que se están consiguiendo. Cualquiera que salga al mercado a comprar las va a conseguir para vaya a saber qué mes”.

Más allá de la letra de la Ley 27.573[8], dejar libre la compra de las vacunas al sector privado abre la posibilidad de acceso en función de la capacidad de pago y no del riesgo, que debiera ser el criterio predominante. Además, el carácter de bien público de las vacunas refuerza la importancia del acceso por parte de toda la comunidad. Si las vacunas no están disponibles para todos, en tanto parte de ellas se canalizan a través del sistema privado, se priorizaría la protección contra la pandemia por nivel de ingresos, con impactos negativos sobre la salud pública.

El mismo argumento aplica a la compra por parte de los gobiernos subnacionales. La compra por parte de una provincia altera la distribución territorial de las dosis y genera desigualdades territoriales en el acceso a las vacunas, permitiendo el acceso a las jurisdicciones con mayores recursos en desmedro de aquellas más desfavorecidas. Es por ello que, desde la teoría, la compra debe centralizarse en el nivel de gobierno federal o nacional.

Este debate también ha surgido en otros países de la región, donde ha generado soluciones más ilustradas. En Brasil, por ejemplo, el Senado aprobó una ley que autoriza a los estados, municipios y al sector privado a comprar vacunas contra el COVID-19. En el caso de la compra por estados y municipios, esa autorización aplica para los casos en que el gobierno central no cumpla con el Plan Nacional para la Operacionalización de la Vacuna contra el COVID-19 o cuando no se cumpla la cobertura inmunológica prevista por el gobierno central. Además, la ley contempla que, al realizar la adquisición por cuenta propia, los estados y municipios no utilizarán sus propios recursos, debiendo ser reembolsados por el gobierno federal, subrayando así la relevancia, el rol preponderante del gobierno central y la participación secundaria de los estados o municipios ante la falencia de la política central. En el caso del sector privado, el mismo está obligado a donar todas las dosis compradas al Sistema Único de Salud (SUS) mientras se realiza la vacunación de los grupos prioritarios definidos por el Ministerio de Salud. Una vez completado este paso, las empresas podrán quedarse con la mitad de las vacunas que compran y deberán aplicarlas de forma gratuita[9].

En Colombia se está trabajando en la participación del sector privado en la aplicación de vacunas adquiridas por el Gobierno Nacional. Esto con el fin de dar mayor agilidad al Plan Nacional de Vacunación contra el Covid-19. Asimismo, se están analizando los mecanismos para que el sector privado pueda participar adquiriendo, importando y aplicando directamente las dosis, pero siempre con un rol complementario al Plan Nacional de Vacunación y no de competencia en la adquisición de dosis ni en los recursos que se empleen para la ejecución de la vacunación. No se considera por el momento el mercado pago de vacunas[10].

Estos casos ilustran, entonces, las condiciones, extremadamente restrictivas, bajo las que se podría aceptar la participación de compradores diferentes a los gobiernos centrales, siempre alineados y controlados por ese nivel de gobierno. Así visto, el cruce de declaraciones entre políticos relevantes de la escena nacional debe ser entendido como una disputa política que confunde argumentos, no ayuda a resolver el problema y nos aleja aún más del diseño e implementación de políticas eficientes, transparentes y equitativas. Ni la compra de vacunas por parte de instituciones diferentes al gobierno nacional ayudaría a democratizar el acceso, ni la autorización a comprarlas, luego de las dilatadas negociaciones dominadas por el gobierno nacional, podrá permitir rápidas soluciones al problema de escasez de vacunas.[11]

Queda, en todo caso, la alternativa para los sectores más pudientes, que puedan viajar a países desarrollados con exceso de oferta (EE. UU., por ejemplo) para recibir la vacuna. Esa posibilidad desnuda los problemas de coordinación a nivel global ya que, lejos de ser considerada la vacunación como un bien público global, los llamados a la solidaridad entre países y sectores sociales están siendo objeto de muy poca atención. Una solución de mínima para mejorar el acceso a las vacunas sería la donación por parte de los países con exceso de vacunas hacia las naciones con menores niveles de ingreso (algo que aparentemente ya han decidido Canadá y Noruega, por ejemplo[12]). Esperemos que en los próximos meses se pueda profundizar esta práctica y que el reconocimiento de la gravedad de esta situación favorezca la búsqueda de soluciones más justas y efectivas.

* Profesor Titular e Investigador del IIEP (UBA – CONICET).

**Docente de Finanzas Públicas en la FCE, UBA;  Investigadora del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires).


[1] https://elpais.com/economia/2021-02-20/vacunas-un-bien-publico-global.html

[2] https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000375608_spa

[3] https://news.un.org/es/story/2021/02/1488642

[4] Todo manual de Finanzas Públicas incorpora una sección destinada a estudiar estos problemas. A modo de ejemplo véase Stiglitz, J. (2003), “Economía del Sector Público”. Tercera Ed. Antoni Bosch. Cap. 6 “Bienes públicos y bienes privados suministrados por el estado”.

[5]https://ourworldindata.org/grapher/covid-vaccination-doses-per-capita?country=ARG~BOL~BRA~CHL~COL~CRI~ECU~MEX~PAN~PER

[6] Patricia Bullrich, según https://www.clarin.com/politica/patricia-bullrich-pidio-democratizar-compra-vacunas-coronavirus-segunda-ola_0_3-JNrrwf0.html

[7] https://www.telam.com.ar/notas/202104/550057-cafiero-compra-vacunas-provincias-caba.html

[8] La ley 27573, de octubre de 2020 se refiere básicamente a las compras que realice el gobierno nacional. No obstante, en su artículo 7° establece que “Las exenciones establecidas en el artículo 6° se aplicarán a las importaciones de las mercaderías allí mencionadas para uso exclusivo del Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios de salud de las provincias y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a partir de la publicación en el Boletín Oficial de esta ley.” http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/340000-344999/343958/norma.htm

[9] https://www.bancopiano.com.ar/Inversiones/Servicios/Noticias/Nota/brasil-senado-aprueba-proyecto-para-ampliar-compra-de-vacunas-contra-covid

[10] https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Avanzan-dialogos-entre-Gobierno-Nacional-y-privados-frente-a-vacunacion.aspx

[11] Algunas provincias que han querido encarar rápidas negociaciones han enfrentado importantes dificultades. Véase, por ejemplo, las referencias al caso de Santa Fe, Córdoba y Entre Ríos en https://www.infobae.com/politica/2021/04/13/santa-fe-coordina-con-cordoba-y-entre-rios-la-compra-de-vacunas-pero-saben-que-no-pueden-llegar-antes-de-fin-de-ano/

[12]https://www.bbc.com/mundo/noticias-55911364

Desafíos crónicos de los sistemas de salud luego de un episodio agudo

Nearly 1 in 5 Americans have experienced physician misconduct with most  incidents going unreported, survey finds | FierceHealthcare

Por Oscar Cetrángolo* y Ariela Goldschmit**

Frente a la excepcionalidad de un fenómeno global como la pandemia por COVID-19, el impacto de esta crisis en cada sociedad guarda relación, entre otros factores, con las fortalezas y debilidades de sus economías y, por supuesto, con el funcionamiento de sus propios sistemas de salud. Hoy predominan las noticias que se refieren a los aspectos más urgentes relacionados con el manejo de la propia pandemia y los operativos de vacunación. Sin desconocer la importancia de esas preocupaciones, creemos que pasado un año desde el inicio de la emergencia y comenzando a vislumbrar la salida, cobra especial relevancia el análisis de la configuración que cada uno de los sistemas de salud tendrá en el futuro, no sólo para hacer frente a situaciones extremas como la actual, sino para mejorar los sistemas, con vistas a la universalización de la cobertura y el acceso de la manera más equitativa y eficiente posible.

Con ese objetivo, la OIT ha publicado una Nota Técnica[1] sobre las respuestas de corto plazo al COVID-19 y los desafíos persistentes en los sistemas de salud de América Latina. Allí se resaltan algunas de las enseñanzas preliminares de este período crítico:

  • la posibilidad de acceso de manera equitativa a los servicios de salud por parte de toda la población representa una fortaleza ineludible en un contexto de pandemia;
  • la existencia de un sistema de salud coordinado posibilita atender situaciones extremas (como ésta) con mayor celeridad y coherencia;
  • la presencia de autoridades nacionales con poder de rectoría sectorial resulta indispensable para articular políticas y acciones entre diferentes niveles de gobierno y subsectores.

Los efectos de esta emergencia, seguramente, perdurarán durante un largo período, pero ello no es excusa para postergar la definición de las reformas necesarias que, dependiendo de cada caso, podrán ser una continuidad con la política previa o demandará un replanteo de la estrategia sectorial. El sendero de reformas que se adopte determinará las posibilidades de alcanzar un sistema de salud con cobertura y acceso universales, y homogéneo para toda la población según sus necesidades de atención, sin discriminar en función de los ingresos de los ciudadanos.

Problemas crónicos y rasgos propios de los sistemas de salud en América Latina

Más allá de los avances logrados durante los últimos años en relación con la cobertura y acceso universal a la salud en muchos de los países de América Latina, persisten importantes desafíos por delante. En muchos casos aún existen problemas de equidad en el acceso y hay un largo camino por recorrer para mejorar la eficiencia en el uso de los recursos.

Pese a la heterogeneidad de situaciones, es posible reconocer algunos rasgos comunes y crónicos característicos de la región. La cronicidad hace referencia, de manera análoga a su uso en la medicina, a una deficiencia de duración prolongada, una dolencia de manera frecuente, que persiste para siempre o por un largo período de tiempo.

En la mayor parte de los países de la región se observa una injustificada e injusta fragmentación de derechos a la cobertura y acceso a los servicios, sumado a la relativamente baja prioridad del gasto en salud[2] dentro de los presupuestos públicos y los problemas de eficiencia en la organización general suelen derivar en importantes gastos de bolsillo, como una clara muestra de inequidad en los sistemas. En promedio, según datos de OMS para 2015-2016, el 31% del gasto total en salud de los países de América Latina corresponde a gastos de bolsillo, con guarismos por encima del 40% en Ecuador, Honduras, Guatemala y México (Gráfico 1).

Gráfico 1: Gasto en salud en porcentaje del PIB y proporción del gasto de bolsillo como % del gasto total en salud, 2015-2016

Fuente: Casali y otros (2020),basado en datos de la OPS-OMS

Asimismo, y parcialmente como consecuencia de lo anterior, la región también sufre por la baja dotación de recursos humanos y físicos. El acceso a servicios de salud de alta calidad depende de manera decisiva del tamaño, la combinación de aptitudes, la competencia, la distribución geográfica y la productividad del personal de la salud. Tomando la dimensión más fácil de monitorear, según datos de BM-OCDE[3], América Latina cuenta con 2 médicos por cada 1.000 habitantes, aunque muchos países se encuentran muy por debajo del promedio de la OCDE (3,5), con sólo Argentina y Uruguay por encima del mismo. En particular, Honduras y Guatemala muestran el número más bajo de 0,3 y 0,4 médicos por 1.000 habitantes.

Como indicador de infraestructura, los países de América Latina registran 1,7 camas hospitalarias cada 1.000 habitantes, casi un tercio del promedio OCDE (4,7). Sólo Argentina se destaca por encontrarse por encima de ese promedio con un total de 5 camas cada 1.000 habitantes. Mientras que el indicador se ubica por debajo de 1 cama por cada 1.000 habitantes en Guatemala, Honduras y Nicaragua (Gráfico 2). Sin embargo, teniendo en consideración el carácter fragmentado de los sistemas de la región, no todas estas camas pueden estar fácilmente disponibles para pacientes cubiertos por el subsistema público, ni todas disponibles de igual manera en todo el territorio de los países. En general existe una fuerte concentración de camas en las grandes ciudades y un mayor peso del subsector público en el interior.

Gráfico 2: Camas hospitalarias y médicos cada 1.000 habitantes

Fuente: Elaboración propia sobre la base de BM-OCDE (2020)

Más allá de algunos importantes rasgos en común, los sistemas de salud presentan características y resultados muy diferentes. Si bien ello tiene mucho que ver con el nivel de desarrollo de cada país, la diferente organización de sus sistemas de salud guarda una estrecha relación con los resultados en términos de cobertura, acceso, equidad y eficiencia. Es posible distinguir los casos donde la cobertura no depende de seguros contributivos obligatorios (Brasil); las situaciones donde la cobertura de los trabajadores formales que contribuyen y el resto de la población está coordinada y no hay fragmentación de derechos (Costa Rica); aquellos casos donde se han encarado reformas que se encuentran avanzadas para eliminar esa fragmentación (Uruguay, Colombia); las experiencias en que se han diseñado y comenzado a aplicar reformas de ese tipo (Perú, Bolivia, Ecuador, México); las reformas que han tendido a consolidar la brecha entre seguros contributivos y no contributivos (Chile); los países que no presentan reformas significativas en este sentido (Panamá, por ejemplo) o los cambios que han derivado en un mayor grado de divergencia (Argentina).[4]

Tratamiento de un episodio agudo: el Covid-19

Sobre este escenario (crónico y variado), la irrupción de la pandemia por COVID-19 ha significado un episodio agudo con un comienzo súbito y una evolución rápida, que en forma similar a un cuadro clínico demandó un replanteo de la prioridad que detentan los sistemas de salud en la región y en el mundo. En la citada Nota Técnica, además de hacerse un repaso de las medidas de emergencia tomadas por los países latinoamericanos[5], se han logrado identificar y analizar algunos de los patrones comunes que se han presentado en las políticas instrumentadas en muchos casos durante este período tan especial. Entre ellos se destacan:

  • el predominio de la política sanitaria dentro de las agendas gubernamentales;
  • el fortalecimiento de la rectoría de los Ministerios de Salud de los gobiernos centrales;
  • los cambios en las fuentes de financiamiento de los diferentes segmentos derivados de los efectos económicos de la pandemia;
  • la acelerada incorporación de tecnologías de la información y comunicación (TICS) en los servicios de salud, y
  • la necesidad de fuertes inversiones dirigidas a fortalecer los sistemas de salud de la región.

A partir de estos cambios, resulta importante pensar más allá del episodio de crisis y definir los diferentes senderos de reforma deseable en el largo plazo que en cada caso estén dirigidos a alcanzar sistemas de protección de la salud universal con mecanismos de financiamiento solidarios y sustentables, apuntando a superar la cronicidad de los sistemas de la región. Se trata de consolidar una política sectorial que revalorice los componentes preventivos de la salud pública y tienda paulatinamente a asegurar el uso de los fondos públicos para el logro de cobertura y acceso universales e igualitarios para todos los ciudadanos, con independencia de la relación de sus miembros con el mercado laboral.

Pasada la emergencia desaparecerán lentamente algunos de los síntomas y rasgos que han caracterizado este período tan excepcional. No obstante, varios elementos de la política sanitaria que siguieron los países durante la pandemia se constituirán en bases de cambios más permanentes. Entre ellos, la revalorización de la política pública, en especial la necesaria rectoría de los ministerios sectoriales en los gobiernos centrales, y la incorporación de TICS en la organización de los servicios de salud son cambios que deberán prevalecer y ser fortalecidos. Hoy, las dudas que surgen en algunos países sobre la capacidad de los gobiernos para establecer criterios claros y consensuados para la distribución de las vacunas debe ser un llamado de atención para no retroceder en esos logros.

Los sistemas que mantienen algún grado de fragmentación en la cobertura y acceso (casi todos en la región) deberán seguir afrontando la sumatoria de restricciones financieras provenientes de la caída en la cobertura de seguros sociales motivada por los problemas en el mercado de trabajo formal, las dificultades de financiamiento de los seguros privados y los gastos de bolsillo por parte de grupos de la población que resultan más vulnerables ante esta crisis. Estos movimientos derivarán, seguramente, en una mayor demanda sobre los servicios públicos que, simultáneamente, sufrirán los efectos de la crisis sobre el espacio fiscal de los distintos gobiernos. Durante este período de salida de la crisis, que será diferente en cada país y se espera que resulte lo más breve posible, será indispensable hacer el uso más eficiente posible de los recursos escasos e introducir mecanismos para evaluar resultados y priorizar los servicios de salud brindados a la población.

El funcionamiento y el manejo que han podido tener los sistemas de salud en el marco de la pandemia permitirá, en algunos casos, repensar o reevaluar las reformas en curso o la organización existente e impulsar cambios en distintas direcciones. Es claro que el punto de partida para la esperable nueva ola de reformas que seguirá a la salida de la crisis mostrará diferencias con la situación previa. Y más allá del sendero de reformas que pueda seguir cada país, será indispensable mantener la búsqueda de modificaciones que tiendan a asegurar la cobertura y acceso universales a los servicios de salud, de la manera más eficiente posible, y eliminando paulatinamente la actual fragmentación de derechos frente a las políticas públicas de salud en la mayoría de los países.

* Profesor Titular e Investigador del IIEP (UBA – CONICET).

**Docente de Finanzas Públicas en la FCE, UBA;  Investigadora del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires).


[1] Casalí, P., A. Goldschmit y O. Cetrángolo, Respuestas de corto plazo a la COVID-19 y desafíos persistentes en los sistemas de salud de América Latina, Oficina de la OIT para Países Andinos, Lima, 2020.

[2] Según datos de CEPALStat para 2017 el gasto en salud de los gobiernos de América Latina ascendió a 3,1% del PIB, absorbiendo 21,2% del gasto social, ubicándose en tercer lugar en términos de prioridades de gasto.

[3] BM-OCDE. 2020. Panorama de la salud: Latinoamérica y el Caribe 2020, OECD Publishing, París.

[4] El argentino debe considerarse como un caso crónico y extremo en términos regionales de “sistema” segmentado con derechos fragmentados, tanto desde el financiamiento como en su organización institucional. Véanse diversas notas previas en Alquimias Económicas relacionadas con  los senderos de reforma sectorial;  la situación de las obras sociales sindicales y su financiamientola Cobertura Universal en Salud, y las desigualdades de cobertura y acceso.

[5] El detalle de las medidas adoptadas, así como una cronología de las declaraciones de emergencia sanitaria en los diferentes países pueden ser consultadas en la sección “La respuesta al COVID-19 en los sistemas de salud de la región” de la citada Nota Técnica.

Cambios en el “piso” del impuesto a las Ganancias: ¿Otro parche o un nuevo agujero?

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Por Oscar Cetrángolo y Javier Curcio*

En los últimos días hemos asistido a un amplio debate (tal vez excesivo) sobre la propuesta presentada por el Frente de Todos a través del Diputado Sergio Massa para establecer un nuevo “piso” para el impuesto a las ganancias de las personas físicas. La iniciativa retoma antiguas promesas vinculadas a la disminución del impuesto sobre los ingresos salariales que el mismo Massa había esgrimido en debates electorales anteriores (desde otros espacios políticos), de Cambiemos con el propio Macri prometiendo incluso que “los trabajadores no van a pagar el impuesto a las ganancias”, y de diversos sectores de la izquierda y el movimiento sindical que afirmaron de manera sostenida que “el salario no es ganancia”, para citar solo algunos casos rimbombantes. En todo caso, un aspecto “positivo” es que se enmarcaría en un extraño caso de promesa cumplida por los políticos en campaña (“unbroken promise”).

Las discusiones de los días anteriores han estado centradas en las motivaciones del nuevo proyecto y se percibe un amplio consenso de los políticos de diferente espectro y los opinadores profesionales en los medios masivos a favor de su aprobación. Asimismo, se ha podido observar bastante disenso entre los economistas que suelen transitar las redes sociales, con una amplia preocupación en resaltar diversos problemas asociados a su potencial implementación.

Más allá de las consideraciones sobre las motivaciones de cada uno de los participantes en esos debates, esta nota rápida intenta reunir una serie de argumentos que creemos indispensables para opinar sobre el proyecto y aportar a un debate de reforma que excede los alcances de esta limitada (tal vez mezquina) iniciativa. 

De qué se trata el proyecto y cómo afecta al mínimo no imponible

El proyecto establece, básicamente, que aquellos trabajadores en relación de dependencia cuyos ingresos mensuales sean inferiores a $ 150.000 brutos mensuales dejarán de estar alcanzados por el impuesto. Adicionalmente, la propuesta eleva la proporción de jubilados que dejarían de tributar, aumentando de 6 a 8 haberes mínimos el piso de su tributación que lo posiciona en $152.280 mensuales, teniendo en consideración el nivel vigente.

Recordando que el tributo en cuestión, que internacionalmente se denomina “Impuesto sobre las rentas de las personas físicas” y aquí llamamos caprichosamente “Impuesto a las ganancias” es de los que mejor cumple con las características deseables de los tributos, y es utilizado en la gran mayoría de los países desarrollados como el principal gravamen para aportar al cumplimiento de los objetivos de eficiencia y equidad en el desarrollo económico y social, nos interesa resaltar varios temas en el análisis de la reforma propuesta.

De manera especial surge el interrogante de cuál debe ser el nivel a partir del que se debe tributar el impuesto a las rentas de las personas. El nuevo “piso” propuesto alcanza un nivel que, aproximadamente, equivale a dos veces y media el ingreso por habitante promedio de nuestro país. No obstante, no existe una referencia clara que pueda ser utilizada como guía universal. Ese nivel suele ser sensiblemente más bajo en los países desarrollados, donde la importancia de este tributo es mucho más significativa. En cambio, los países de la región muestran relaciones más elevadas y variables (Cetrángolo y Gómez Sabaini, 2007). En consecuencia, la evaluación no creemos que deba hacerse en relación con alguna referencia universal sino en función de la estructura tributaria, la situación fiscal y la distribución del ingreso en cada sociedad.

A su vez, si se considera la evolución de los últimos años, debe recordarse que en 2016 el Congreso Nacional aprobó un sistema de actualización automática que modifica anualmente el mínimo no imponible y las escalas, en función de la evolución de los salarios de los trabajadores estables (mediante el índice denominado RIPTE). Este aumento automático significa un incremento de 35,4% de los niveles de “Mínimo no imponible” para el año 2021 respecto del definido para el año anterior. En consecuencia, los pisos salariales de tributación para el año en curso serían establecidos en $74.810 netos mensuales para los trabajadores solteros y en $98.970 para los casados con dos hijos a cargo (en 2020 estaban fijados en $55.260 y $73.100 respectivamente). El proyecto en cuestión considera insuficiente ese incremento y lo fija en un monto muy por encima de las cifras mencionadas.

Es llamativo que mientras otras actualizaciones automáticas, tales como las correspondientes a las jubilaciones y pensiones y a las asignaciones familiares, entre otras, fueron modificadas en el sentido de reducir las prestaciones en atención a las dificultades fiscales, en este caso el cambio en la actualización se fije en el sentido de reducir la tributación (volveremos sobre las consideraciones fiscales más adelante). Más allá de esa importante diferencia y sus implicancias en materia distributiva, en relación con la modalidad de los cambios, no es buena señal que se priorice la discrecionalidad frente a la regla previsible.

Por otra parte, debe considerarse que el nuevo “piso” propuesto no debe ser entendido como un Mínimo no Imponible, a menos que el Congreso modifique el proyecto en ese sentido. Tal como está diseñado en el proyecto presentado, en los hechos el cambio implica una deducción especial para los que ganan menos de $ 150.000 mensuales, de manera que se elimine el monto del impuesto a pagar dentro de ese rango. Por encima de ese monto la deducción especial no operaría, el resto de las deducciones (cónyuge, hijos a cargo, etc.) se mantendrían inalteradas y los trabajadores que perciban salarios brutos superiores a $150.000 mensuales continuarían tributando por encima del Mínimo no Imponible previo a la reforma. Si bien el proyecto prevé que el Poder Ejecutivo reglamente deducciones parciales adicionales para los trabajadores que perciban entre $ 150.000 y $ 173.000 con el objetivo de evitar neutralizar los beneficios derivados de la reforma, no se establece el mecanismo para dicha suavización en el proyecto, y esquemas inadecuados de ese ajuste implicarían saltos tributarios abruptos asociados a situaciones injustas de presión tributaria e incentivos adicionales a la evasión del impuesto como consecuencia de los problemas de su diseño. A su vez, por encima de los $173.000 no habría ninguna suavización dispuesta y el impuesto se aplicaría en las mismas condiciones previas. En suma, puede señalarse que la forma de diseño de modificación del piso que se está proponiendo rompe el esquema del impuesto vigente y genera potenciales problemas de implementación a futuro.

Adicionalmente, debe considerarse la diferencia en el tratamiento del monto definido como “piso” para los asalariados en comparación con el correspondiente a los jubilados o pensionados. Tal como se menciona previamente, en el momento del diseño de la reforma presentada los montos establecidos como mínimos a partir de los cuales se haría efectiva la tributación coinciden en alrededor de $150.000 brutos mensuales. No obstante, dado que la nueva actualización de la movilidad jubilatoria no solo contempla la evolución del RIPTE sino también de la recaudación de la ANSES, a futuro dichos montos podrían divergir y generar situaciones de injusticia entre ambos grupos. De modo general es importante recordar el criterio que sostiene que las rentas personales sean gravadas con independencia de las fuentes de generación de las mismas.

Impacto distributivo

Seguramente más importante, es necesario considerar las implicancias distributivas del cambio propuesto en el marco de las particulares circunstancias sociales, económicas y fiscales que atraviesa la Argentina. De acuerdo con los últimos datos de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) disponibles, correspondientes al 2do trimestre 2020, el ingreso promedio neto mensual de los hogares asciende a $50.455, considerando el ingreso familiar total que excede a las rentas provenientes del trabajo. Si se contemplan solo los ingresos salariales, el promedio alcanza a $33.900 y tomando solo a los trabajadores formales registrados el salario neto mensual promedio se sitúa en $39.400. Si se analiza la distribución de los ingresos totales puede observarse que el último decil percibe en promedio $ 145.095 netos mensuales, y las familias que se sitúan en este rango correspondiente al 10% más rico de la población reciben entre $96.000 y $2.058.000 netos por mes.

Dado que la EPH (y todas las encuestas de hogares) tienden a subcaptar la percepción de ingresos, pueden analizarse de manera alternativa los datos de registro correspondientes a los trabajadores registrados aportantes al Sistema Integrado Previsional Argentino (SIPA) publicados en el Boletín Estadístico de la Seguridad Social (BESS). A septiembre de 2020 (última actualización disponible) el salario promedio informado alcanzaba a $62.500 bruto mensual y solo el 5,9% de los aportantes (377.438 de los 6,3 millones de trabajadores formales registrados) percibía salarios brutos superiores a $150.000 mensuales. En suma, está claro que la reforma propuesta tiene un corte claramente regresivo que liberaría del pago del impuesto a hogares posicionados, fundamentalmente, en el decil 10 (el más rico) de la distribución del ingreso poblacional y una proporción de los trabajadores solteros del 9.

No debe soslayarse que la reforma se presenta en medio de una crisis socioeconómica aguda en la que, solo para mencionar algunos datos conocidos, la pobreza monetaria correspondiente al primer semestre de 2020 alcanzó al 40,9% de la población y más de la mitad de los niños y niñas de hasta 14 años (56,3%) viven en esa situación. A su vez, la pobreza extrema, que implica la imposibilidad de adquirir la canasta básica alimentaria, llegó al 10,5% de la población total y el 15,6% de los niños y niñas del rango mencionado. En medio de la pandemia aún sin resolver y con importantes implicancias por delante, con crecientes tensiones sociales y estimaciones de deterioros adicionales para la segunda parte de 2020 que aún no fueron confirmados con datos oficiales, los problemas de focalización de la propuesta bajo análisis se constituyen como más acuciantes aún. Esta situación debe contextualizar el marco en el que se presenta la reforma propuesta y, al mismo tiempo, da cuenta de las mayores demandas de respuestas que afronta el Estado y su vínculo con la fragilidad fiscal, como se verá más adelante.

Finalmente debe ponerse en cuestión el supuesto asumido por algunos analistas, de que el alivio financiero al ingreso familiar que significaría la reforma implicaría un impacto directo en el fomento del consumo y un aporte a la reactivación. Toda vez que, como fue mencionado, buena parte de los beneficiados se sitúan en los más altos escalones de la distribución del ingreso, es posible que dichos recursos no se vuelquen necesariamente en el consumo y generen dificultades macroeconómicas adicionales.

La coyuntura fiscal para esta propuesta

No puede dejar de mencionarse que este proyecto se presenta en momentos en que el nivel de desequilibrio fiscal es tan grande que cualquier pérdida de recursos debe ser evaluada con sumo cuidado. Las estimaciones oficiales muestran que el costo fiscal de esta ley rondaría los $40.000 millones para el año 2021, lo que es equivalente al 0,11% del PIB estimado y alrededor de 0,5% del presupuesto aprobado para el ejercicio. Si bien estos datos no representan un problema fiscal inmanejable, la situación es tan frágil que no hay margen para decisiones equivocadas. Los datos fiscales recientes (como se muestran en el Reporte de Política Fiscal que elabora AFISPOP en el IIEP) correspondientes al cierre del año 2020 muestran que el nivel de desequilibrio sería el más alto desde la vuelta a la democracia en 1983 (extenso período que, como es sabido, no estuvo exento de serias dificultades). Los ingresos reales del gobierno nacional volvieron a reducirse hacia el final del año anterior[1] completando un déficit primario acumulado en 2020 que alcanzó a 6,5% del PIB (Gráfico 1). Por otra parte, a las presiones para mantener las erogaciones vinculadas con la emergencia resultante de la pandemia en materia de protección de ingresos, pueden sumarse los requerimientos financieros adicionales para sostener al sistema educativo en su imprescindible adecuación a la pandemia y los mayores aportes requeridos para fortalecer al sistema de salud, para mencionar solo algunos, los más evidentes.

Gráfico 1. Resultado Fiscal Sector Público Nacional 1962-2020 (en % PIB)

Fuente: AFISPOP en base a Ministerio de Hacienda

Es cierto que el gobierno ha dejado trascender que los recursos serían compensados con la eliminación de la caída en la alícuota del impuesto sobre las sociedades. En ese sentido, cabe señalar que esa eliminación ya estaba anunciada previo a esta reforma y, en consecuencia, la nueva iniciativa se constituye como una presión adicional para incrementar el desequilibrio. Y aunque la compensación fuera válida, es importante reconocer que el impuesto a las ganancias sobre las sociedades es menos aconsejable que el que recae sobre las personas físicas, principalmente por su menor potencia redistributiva asociada a la potencial traslación a los precios por parte de las empresas afectadas. Tarde o temprano, Argentina deberá retomar la reforma tendiente a reducir la alícuota de este tributo si no quiere quedar desfazado de la tendencia internacional, liderada por los países de la OECD, lo que podría afectar el flujo futuro de inversiones.

Por último, sería necio negar la necesidad de actualizar los valores de las deducciones del impuesto en una economía con las tasas de inflación que tiene Argentina. En todo caso, no se entienden las razones para apartarse de las modalidades previamente establecidas por la norma vigente. Se cree necesario señalar la necesidad de preferir y consolidar mecanismos de ajuste no discrecionales, que den previsibilidad a las condiciones que van a afectar la renta disponible de los contribuyentes, modificando, si fuera necesario, el ajuste automático vigente con las adaptaciones previsibles y armónicas que se requieran.

Para que eso sea posible no es aconsejable incorporar una reforma exclusiva a un elemento de la norma del tributo (además de hacerlo de manera parcial e imperfecta). La definición de los montos de las diferentes deducciones es parte de una decisión más general que Argentina ha estado postergando y que incluye los diferentes elementos de la norma. Precisamente, en el año 2019 publicamos con Pedro Velasco una nota en este mismo espacio donde cuestionamos el carácter parcial de los cambios introducidos por el gobierno de aquel entonces, a los que caracterizábamos como “pretenciosos remiendos” frente a la postergada (entonces y ahora nuevamente) reforma que redefina integralmente el tributo en sus diferentes aspectos (estructura, alícuotas, tramos, ajustes por inflación, incorporación de nuevas bases, pertinencia de los tratamientos diferenciales, vinculación con monotributo, tributación internacional, entre otros allí señalados). Por supuesto, debe considerarse que se trata de un impuesto que se complementa con el que grava a las sociedades y, siguiendo las mejores prácticas internacionales, debe ganar espacio frente a este último, aunque la transición debe ser llevada a cabo con cuidado y de manera gradual.

Batiendo el parche con nuevos parches

Se trata, como venimos sosteniendo en notas recientes, de una nueva muestra de la decadencia de nuestra sociedad como consecuencia de una manera fragmentada, imperfecta y perjudicial de debatir e introducir reformas en las políticas públicas. Como muestra de ello, basta mencionar nuestras notas referidas a los buñuelos fríos y a las reformas a modo sinécdoque. En este caso particular, y más allá de los argumentos que puedan existir en favor del cambio bajo análisis, la iniciativa no deja de ser algo más que un parche que aleja y posterga la verdadera discusión sobre este sistema tan importante que mantenemos bajo la modalidad “de emergencia”.

A través de los giros de la moda encontramos quienes prefieren tener un jean que muestre los agujeros frente a otros que eligen poner parches en los lugares más sensibles (especialmente en períodos electorales). Llenarlo de remiendos no suele generar un “patchwork” elegante. Ello requiere de un diseño general. Nuestro impuesto a las ganancias presenta todos los parches posibles y hasta dudas sobre los tipos de rentas que deben ser alcanzados (como en muy pocos casos en el mundo, continuamos discutiendo por ejemplo si el tributo debe alcanzar a los salarios y pensiones elevadas). No se trata éste de un elegante “patchwork” sino simplemente un jean gastado, lleno de agujeros y con remiendos mal logrados, que solo tratan de disimular y postergar la confección de uno nuevo y sostenible.

* Profesores FCE-UBA e investigadores del IIEP (UBA-CONICET).

Los autores desean agradecer a Alejandra Beccaria y Julián Folgar por la información que brindaron para la redacción de esta nota.


[1] Los recursos del gobierno nacional en moneda constante cayeron un 14% durante el año 2020.

Reformas en modo sinécdoque

Cangrejos: características y tipos de estos crustáceos

Por Oscar Cetrángolo*

Sinécdoque: Del lat. synecdŏche, y este del gr. συνεκδοχή synekdochḗ, de συνεκδέχεσθαι synekdéchesthai ‘recibir juntamente. Designación de una cosa con el nombre de otra, de manera similar a la metonimia, aplicando a un todo el nombre de una de sus partes, o viceversa, a un género el de una especie, o al contrario, a una cosa el de la materia de que está formada, etc., como en cien cabezas por cien reses, en los mortales por los seres humanos, en el acero por la espada, etc. (Diccionario de la RAE)

Hemos sostenido en varias oportunidades[1] el deterioro que ha significado para la sociedad argentina el diseño de políticas públicas como parches transitorios en lugar de cambios que, anticipándose a los problemas (de eso se trata, entre otras cosas, el “buen gobierno”) logren redefinir la política sectorial para hacerla más efectiva y sostenible.

Hoy se pueden escuchar y leer en medios masivos y redes sociales perentorios llamados a la necesidad de reformas estructurales relacionadas con diversas políticas públicas (previsión social, salud, educación, tributación, federalismo, por citar las más frecuentes). La primera evidencia, bastante lógica para quien siga estos temas, es la coincidencia sobre la necesidad de reformas conviviendo con una enorme disidencia en cuanto a los contenidos de cada propuesta. De hecho, muchas veces, los llamados a definir alguna de ellas como “Política de Estado” denota la imposibilidad del debate o, peor aún, la pretensión de imponer una visión particular como la única posible, evitando deliberadamente el debate necesario.

Plantar árboles para no ver el bosque

La segunda evidencia, tal vez más absurda, refiere a que estamos acostumbrados a evitar ese debate a partir de considerar aspectos muy parciales (y muchas veces accesorios) de la política como la propia reforma estructural que requiere el sector. De esta manera, se confunde a la población, se evita la reforma necesaria y se proponen cambios marginales que no tienen sentido si se plantean de manera aislada a la reformulación sectorial. Solo se trata de escapes cortoplacistas que pretenden definir el todo a partir de una de sus partes. Ejemplos de estas “reformas en modo sinécdoque” pueden ser tomar los cambios en la movilidad de los haberes como si fuera la reforma previsional; el ajuste de cuotas de prepagas o el recupero de costos en los hospitales públicos como una reforma del sistema de salud; considerar que la introducción de un impuesto de emergencia sobre las altas rentas es la reforma tributaria; el aumento de los salarios docentes como la reforma educativa; el congelamiento de algunos precios como la política antiinflacionaria; el cambio de jueces por una reforma judicial; la quita de fondos a una jurisdicción como una reforma del federalismo; un bono excepcional como la política social; un régimen promocional como política industrial…, y podemos seguir agregando ejemplos, que abundan en la Argentina.

Se trata de parches que evitan discutir los cambios profundos, donde necesariamente aparecerán ganadores y perdedores.

De ese listado, tal vez los que más atención han suscitado en los últimos meses han sido la movilidad previsional, el impuesto a las altas rentas y, en estos días, la llamada reforma de salud. En este caso, a falta de un debate serio y amplio, hay definiciones generales típicas de las redes sociales o las plataformas de los partidos que buscan evitar conflictos antes de cada elección (“se busca un sistema universal y equitativo”), temas coyunturales marginales a la reforma sectorial (“control sobre cuotas de las prepagas”) y un mundo en el medio donde predomina más la puja política (entre partidos o, mucho más frecuente, hacia el interior del gobierno de turno). En todo caso, se nota y angustia la falta de debates que integren la meta buscada, el diagnóstico sobre la situación de partida, la definición de ganadores y perdedores y, tal vez lo más importante, el sendero de cambios que contribuyan al objetivo deseado.

Parches que, como la cigarra, evitan el largo plazo

Más allá de esas certezas, se puede percibir en una parte importante de la sociedad una desconfianza de las políticas que priorizan el largo plazo. Entre muchos otros, confluyen en estas posiciones mucho oportunismo y factores culturales.

En este sentido, se percibe cierto rechazo al sacrificio por una parte importante de la sociedad. Existe en muchos sectores cierto menosprecio al lento trabajo que nos mejora día a día para consolidar sociedades más cohesionadas, basadas en políticas de desarrollo sustentables. En su lugar, se espera alguna solución mágica que (como sucedió varias veces en nuestra historia) nos permita evitar esos sacrificios. Se trata, en todo caso, de esperar la llegada de ese maná del cielo (o la mano de Dios) para “pasar el invierno”, nunca de ahorrar en el verano, como le explicaba la hormiga a la cigarra de Esopo.

A ello se debe sumar el comportamiento oportunista de sectores que entienden que los cambios necesarios podrían perjudicarlos al afectar ventajas logradas que consideran irrenunciables derechos adquiridos[2]. También hay que tener en cuenta el oportunismo cortoplacista de sectores de la política obsesionados por ganar elecciones a cualquier costo. Saben que es más fácil conseguir los votos en favor del presente y el pasado (los activos y los adultos) que los del futuro.

En una nota previa, donde señalábamos lo inconveniente que resulta la digestión de buñuelos fríos, mencionamos el fuerte sesgo de la política social hacia la población adulta (tanto en relación a la cobertura, el gasto público y la incidencia sobre la pobreza) que contrasta con la deficiencia en materia de política destinada a la población infantil y adolescente, que se manifiesta en niveles de pobreza e indigencia inaceptables, así como la baja calidad de la educación básica, atentando en contra de las posibilidades de desarrollo futuro y la formación de capital humano.

Tanto o más compleja es la trama de derechos adquiridos a lo largo de la historia como resultado de la sucesión de políticas económicas que han favorecido sectores que no han logrado un desarrollo tal que permita competir en el mercado internacional sin el permanente apoyo de alguno de los diversos mecanismos de protección económica. Con el argumento de la protección a la industria infante seguimos asistiendo a las industrias ancianas que no logran madurar.

Es así que las nuevas inversiones (muy exiguas, por otra parte) están dirigidas a los pocos sectores que quedan al margen de la incertidumbre propia del entorno macroeconómico argentino (recursos naturales), sectores que gozan de algún tipo de protección (directa o indirecta) y, como bien señaló Fernando Navajas en un reciente reportaje en el diario La Nación,  a sectores como la construcción, por ser una actividad que (merced a una particular función de producción) funciona como refugio de la inversión que debiera estar dirigida a otros sectores con mayor potencial de aportar al crecimiento en el largo plazo. Así, resulta muy difícil que el país pueda crecer, reducir la formalidad y seguir financiando el nivel de gasto público actual.

Es claro, entonces, que el rechazo de cada grupo a aceptar algún sacrificio presente para lograr un futuro mejor, bajo la excusa de que su propia mirada parcial es la única relevante hace imposible el debate y la construcción de consensos sobre las prioridades necesarias.

Frente a ese panorama desolador, el predominio de miradas parciales que, por lo general, responden a los sesgos e intereses propios de quienes las brindan, profundizan la decadencia instalada en nuestra sociedad.

Si no modificamos la forma en la que definimos las políticas seremos una sociedad cigarra que, por no aceptar ser hormiga, devino en cangrejo…

* Profesor Titular e Investigador del IIEP (UBA – CONICET).


[1] Por ejemplo, en esta nota de Alquimias Económicas sobre los parches en el sistema previsional y en otra, más reciente y amplia que escribimos junto a Javier Curcio y Andrés López. Para un mayor desarrollo del tema, véase Cetrángolo, O. “Política y Economía de la Política Fiscal” en C. Acuña (compilador) Dilemas del Estado Argentino. Política exterior, económica y de infraestructura en el siglo XXI, Siglo XXI Editores, Buenos Aires, 2014.

[2] Siguiendo con los ejemplos vinculados con la posible reforma en el sistema de salud, la apropiación por parte de muchos afiliados a las obras sociales de sus aportes obligatorios a la seguridad social para ser utilizados como parte de pago de planes privados puede ser entendido como un derecho adquirido difícil de revertir.

Seguimos (re)cayendo ¿nos levantaremos? (acerca de cómo evitar los buñuelos fríos)

EL CASTILLO DE NAIPES – mi pedazo de realidad

Por Oscar Cetrángolo*, Javier Curcio* y Andrés López*

El cambio de rutinas y otras mutaciones que, de manera abrupta, han afectado las relaciones humanas como consecuencia de la pandemia que estamos transitando, nos ha llevado a reflexionar una vez más sobre la profundidad de la crisis argentina y la superficialidad de muchos debates.

Hace más de medio siglo Julio Cortázar publicó, en su libro “La vuelta al día en ochenta mundos”, un breve texto muy sugerente que nos sirve de referencia para lo que queremos transmitir en esta nota. Allí, el personaje central se muestra angustiado por la certeza de la decadencia (“Nadie puede dudar de que las cosas recaen…”, comienza Cortázar) y da varios ejemplos de aquello que nos hace recaer, entre los cuales los peores parecen ser “los buñuelos fríos, que son la recaída clavada”.

Sin la intención de atribuirle a Cortázar una visión anticipatoria y ampliada a los problemas políticos de nuestro tiempo, es imposible dejar de mencionar el hallazgo de haber pensado las dificultades en reconocer el transito decadente en los excepcionales momentos de euforia (“¿cómo nos daremos cuenta de que hemos recaído si por la mañana estamos tan bien, tan café con leche?”), la propia dificultad en reconocer si seguimos recayendo (“probablemente Icaro creía tocar el cielo cuando se hundió en el mar”) y, tal vez lo más importante, cómo rehabilitarse. Para eso, el personaje del relato le sugiere a su tía esforzarse de manera permanente en eliminar todo aquello que signifique una recaída.

La metáfora del relato de Cortázar (titulado “Me caigo y me levanto”[1]) es apta, creemos, para reflejar la evolución de la economía argentina en las últimas décadas. Nuestros debates sobre el tema se han concentrado en buscar los factores que están detrás de los auges y las recaídas, y, en particular, en buscar el “culpable” de las mismas (sea una clase social, un partido político, una orientación de política económica, una variable analítica …), cual novela de Agatha Christie. Estos ejercicios son sin dudas interesantes e iluminadores desde el punto de vista académico y de la discusión histórica, pero, mucho tememos, no han sido particularmente útiles para revertir las tendencias de largo plazo de nuestra economía. Tal vez porque la “culpa” la tiene Fuenteovejuna, ya que parece difícil identificar un solo factor, grupo de interés, ideología, etc. que sea la llave mágica que abra el pasaje al entendimiento de un proceso que, por su carácter involutivo desde el punto de vista económico y social, ha llamado la atención de intelectuales y expertos no solo argentinos sino de diversas partes del mundo.[2]

Lo que nos preocupa, en todo caso, no es tanto el pasado como el futuro. No porque no podamos aprender del pasado, sino porque ese aprendizaje remite a políticas concretas (e.g. cómo nos fue con la reforma previsional implementada en 1994), pero no para hallar “soluciones” generales a los problemas del desarrollo argentino. El futuro, por otro lado, no es el pasado proyectado de manera infinitamente idéntica como en “La invención de Morel”[3]. Por ejemplo, nos puede haber ido o mal con la sustitución de importaciones según el punto de mira del analista, pero lo que es seguro es que hoy, como estrategia de desarrollo, es irrepetible. Todo esto para decir que más que quejarnos contra lo que hizo que tuviéramos que comer buñuelos fríos, sería más eficiente aplicar nuestras energías a evitar recaer en ellos.

Por supuesto que aquí no pretendemos ni de lejos dar respuestas al “problema argentino” ni de sugerir estrategias de salida concretas, algo que sobrepasa nuestras capacidades y que, en general, resulta en buenos deseos o expresiones tan amplias que resulta difícil estar en desacuerdo con ellas. Serían el equivalente moderno y argentino de las propuestas de los socialistas que Marx y Engels llamaron “utópicos”; pueden ser buenas o malas, el problema es que no sabemos por qué ni quienes van a impulsarlas. Nuestra intención, más modesta,  es dar continuidad a discusiones que se vienen desarrollando en diferentes ámbitos, con mayor o menor nivel de visibilidad según los casos, y que apuntan a identificar algunas características particularmente negativas que definen la forma en que se viene desarrollando el debate y el proceso de toma de decisiones en materia de políticas públicas en la Argentina, las que, a nuestro juicio, en lugar de favorecer el buen diagnóstico de los problemas específicos y sus eventuales soluciones, generan parches adicionales y salidas transitorias, que perpetúan y en ocasiones incluso agravan los problemas preexistentes.

Cuesta abajo

Hace poco tiempo se planteó un debate en torno a si la Argentina era “un país de mierda”. Los firmantes de esta nota no creemos, por cierto, que ese sea el caso (ni de la Argentina ni de ningún país), ni pensamos que los problemas argentinos carezcan de solución posible. En cambio, compartimos una visión optimista respecto de las capacidades que todavía anidan en nuestra sociedad. La cuestión es que, a pesar de la existencia de esas capacidades, la evolución de nuestra economía se parece más a una montaña rusa que a una escalera al cielo, ya que la combinación de una elevada volatilidad macroeconómica con bajo crecimiento, han dado lugar a un fuerte deterioro de los principales indicadores sociales.

Si bien se trata de datos conocidos, resulta conveniente poner en blanco sobre negro, una vez más, algunos indicadores que muestran la magnitud de este deterioro. La pobreza llega a niveles inadmisibles, tanto en términos de ingresos monetarios como en relación con características estructurales de vivienda, agua, saneamiento, y acceso a otros servicios básicos, lo que profundiza la complejidad del problema y hace mucho más difícil pensar en estrategias de salida basadas solamente en elevar los ingresos de los grupos más vulnerables. De acuerdo con los últimos datos elaborados por el INDEC la pobreza monetaria correspondiente al primer semestre de 2020 alcanzó al 40,9% de la población y más de la mitad de los niños y niñas de hasta 14 años (56,3%) viven en esa situación. A su vez, la pobreza extrema, que implica la imposibilidad de adquirir la canasta básica alimentaria, llegó al 10,5% de la población total y el 15,6% de los niños y niñas del rango mencionado. Diferentes estimaciones muestran que dichos porcentajes podrían incrementarse significativamente en los próximos meses como consecuencia de la persistencia de la pandemia y las dificultades asociadas.

En cuanto a la distribución del ingreso, luego de un marcado deterioro durante la década de los años noventa y la crisis de comienzos de siglo, el coeficiente de Gini se situó en un máximo histórico en 0,55 a mediados de 2002. Luego mejoró paulatinamente con el retorno del crecimiento desde el 2003 en adelante, hasta llegar a niveles cercanos a 0,44 en 2011, aunque lejos de volver a los valores de 0,35 que se observaban a comienzos de los años setenta. Los últimos datos relevados por el INDEC (correspondientes al primer semestre de 2020) muestran un deterioro (parcialmente asignable a la pandemia y sus efectos) que lo sitúan en un registro actual de 0,45. En cualquier caso, la movilidad social ascendente, un componente esencial de los procesos de desarrollo, y que en algún momento fue parte del paisaje argentino, forma parte del pasado y parece cada vez más difícil de recuperar.

El empleo y la informalidad también muestran dificultades persistentes y agravadas como consecuencia de la pandemia. Las últimas estimaciones oficiales muestran que la tasa de actividad tuvo una caída equivalente al 9% de la población total y que el desempleo trepó al 13,1% de la población económicamente activa (PEA). Si suponemos que los que perdieron el empleo (mayormente informales y cuentapropistas) durante estos últimos meses se hubiesen mantenido buscando activamente trabajo y no hubieran salido de la PEA desalentados por la crisis económica y por las restricciones de la cuarentena, la tasa de desempleo rondaría el 30%. A su vez, la informalidad laboral se mantuvo resistente a la baja durante la última década en torno al 35% del total de asalariados, lo cual hace que dichos trabajadores tengan acceso limitado o nulo a los sistemas de protección social. A la vez, la propia situación de informalidad en la que se desempeñan ha dificultado en muchos casos la llegada efectiva de la ayuda estatal en el contexto de la actual crisis.

En relación con el sistema educativo (motor central del crecimiento y de la movilidad social), si bien la Argentina ostenta niveles de cobertura históricos muy elevados que tendieron a ampliar y universalizar la educación obligatoria desde los 4 años de edad y hasta completar la escuela secundaria, los problemas asociados al tránsito por el sistema (que afectan particularmente a las poblaciones con menos niveles de ingresos y/o en situaciones de vulnerabilidad) hacen que la repitencia en el nivel medio alcance al 11% de los estudiantes, que el 9% de los alumnos y alumnas de escuelas primarias y el 31% de los estudiantes secundarios transiten sus cursadas con sobreedad y que sólo el 40% de los y las adolescentes completan sus estudios secundarios en el plazo establecido. Todos los indicadores mencionados muestran importantes diferencias regionales, acentuando las dificultades de manera significativa en las provincias más rezagadas del país y condicionando las posibilidades de desarrollo en función del lugar en el que nos haya tocado nacer. Más aún, si consideramos el rendimiento de la educación, nuestro país viene mostrando debilidades persistentes en las distintas pruebas de calidad educativa a las que se somete. Independientemente de las críticas que podemos realizar a dichos procesos, casi el 70% de los estudiantes de nivel medio que participaron en el último operativo PISA durante el año 2018 obtuvieron rendimiento insuficiente en matemática. En ciencias la proporción de bajos rendimientos alcanzó al 53% y en lectura representó el 52% de los estudiantes evaluados. Dichos rendimientos sitúan al país por debajo del promedio latinoamericano en matemática y lectura, y levemente por encima en ciencias y dan cuenta de un profundo deterioro de nuestra educación muy difícil de revertir, al menos en el corto plazo.

En materia del sistema de salud, la organización profundamente segmentada vigente en el país deriva en una fragmentación injusta e injustificada de la cobertura y del acceso a los servicios definidos por las políticas públicas. La provisión pública descentralizada deriva en una oferta muy diversa a lo largo del territorio[4] y la seguridad social, al presentar segmentos sin coordinar (no existe una política del gobierno nacional que compense diferencias entre territorios y la regulación de los seguros es débil y ni siquiera incorpora todos sus componentes) y con una importante diferenciación de cobertura en función del nivel de ingresos de los hogares, tiene poco de seguro social. El resultado es un sistema de salud ineficiente e inequitativo que recibe cerca del 10% del PIB.

Pero, seguramente, la política social que ha sido objeto de diferentes tipos de reformas sin lograr construir un sistema previsible es la relacionada con el sistema previsional y la protección social a la población adulta. El resultado de múltiples reformas impulsadas casi siempre como parches de corto plazo es un sistema fragmentado, de cobertura amplia pero muy costoso y difícilmente sustentable, en especial si se considera el cambio demográfico. Hoy Argentina destina cerca de 12% del PIB a la protección social de la población adulta, lo cual representa cerca de la cuarta parte del gasto público consolidado y más de la tercera parte del gasto público de la Administración Nacional.

Más en general, a pesar de tener un Estado de un tamaño relativamente muy amplio (el gasto público total se acerca a 40% del PIB), las políticas públicas han sido incapaces de fomentar el desarrollo de largo plazo y de reducir significativamente la desigualdad entre hogares y territorios. Más aún, algunas iniciativas de intervención pública durante las últimas décadas han profundizado las inequidades (la descentralización de la provisión pública de salud, de la educación básica y superior no universitaria y de los servicios de saneamiento y agua potable, así como la libre elección de obras sociales y la expansión de regímenes especiales de previsión social, son solo algunos ejemplos en ese sentido). Adicionalmente, el financiamiento del sector público es insuficiente para sostener las iniciativas de intervención estatal que fuimos generando, presenta aspectos fuertemente regresivos (la imposición sobre las rentas y los patrimonios exige reformas profundas hace más de una década), está basado en medidas de emergencia (impuesto a los débitos y créditos y moratorias, como ejemplos obvios), incorpora incentivos de difícil justificación (Fondo Especial del Tabaco) y favorece la inestabilidad macroeconómica con sesgos anti exportadores (fuerte aumento de los impuestos provinciales sobre los ingresos brutos), todo lo cual lleva a concluir que el sistema tributario tal como existe en la Argentina termina perjudicando las posibilidades para el desarrollo sostenido.

Los indicadores relevados, que son las muestras más salientes de un universo mucho más amplio, hubieran resultado impensados hace medio siglo, y pueden reconocer su génesis en una economía que se encuentra estructuralmente estancada. Aún durante el último pico de crecimiento, en 2011, el PIB per cápita del país apenas superaba, en valores constantes, en un 40% al de 1974; en 2019 era 25% mayor y en 2020 probablemente quede solo 10% arriba de aquel dato, ¡46 años después! Desde 2011 en adelante, solo en cuatro de los diez años transcurridos la economía registró tasas positivas en materia de nivel de actividad. Esto es producto de la debilidad de los “motores” del crecimiento (e.g. la formación bruta de capital entre 2011 y 2018 apenas promedió un 16% del PIB medida a precios corrientes y la última vez que superó el 20% del ingreso fue en 1983; la brecha de productividad con la frontera internacional ha crecido en las últimas dos décadas).

De hecho, tras el agotamiento de la estrategia de industrialización sustitutiva de importaciones, la economía argentina no ha encontrado un modelo de desarrollo sostenible en el tiempo que permita adaptarse a las nuevas dinámicas de la economía global. El tipo de estructura productiva sigue generando demandas contrastantes para la política pública y no se logra articular una estrategia de desarrollo que permita reconciliar los objetivos de generar empleo, aumentar las exportaciones y elevar la productividad de la economía. La falta de diversificación y competitividad de la estructura productiva hace que recurrentemente dependamos de (o nos ilusionamos con) “milagros” como Vaca Muerta o la suba de precios de la soja (o, si nos remontamos al pasado, una eventual Tercera Guerra Mundial en los años cincuenta del siglo XX). Sucesivos slogans, desde la Argentina Potencia, hasta la Lluvia de Inversiones, pasando por la Revolución Productiva o Condenados al Éxito, han creado ilusiones efímeras, al igual que episodios de crecimiento cíclico o transitorio que confundimos con tendencias de largo plazo, cuya frustración no ha hecho más que alimentar una desconfianza cada vez más extendida sobre las posibilidades de revertir las tendencias descriptas.

¿Sin salida?

No puede sorprender, en este escenario, que la sociedad argentina hoy parezca estar quebrada, sin rumbo (y a la espera de un nuevo “milagro”). En esas condiciones puede parecer una misión imposible que se encuentre y ponga en práctica un conjunto de iniciativas que logren revertir la larga decadencia con trabajo. Una sociedad que discute a partir de prejuicios y se enamora de los atajos fáciles difícilmente pueda identificar estrategias sostenibles en el largo plazo, y mucho menos buscar consensuarlas.

El nivel de conflicto parece no tener límite y el oportunismo de políticas (y políticos y dirigentes en general) que maximizan los beneficios de corto plazo ha consolidado la vigencia de políticas y regímenes que difícilmente puedan ser mantenidos en el tiempo. Si bien la Argentina es un país que no puede ser definido como estructuralmente subdesarrollado, el camino hacia el subdesarrollo involucra el fracaso en encontrar las soluciones a problemas que fueron emergiendo (y se han profundizado) durante más de medio siglo. En cambio, la historia de nuestro país reconoce una sucesión de salidas ficticias o parciales orientadas al corto plazo que no funcionaron como tales y terminaron generando nuevos problemas o agravando los conflictos previos, en tanto muchas veces quedan consolidadas como derechos adquiridos que, en la práctica, no son sostenibles en el largo plazo (los ejemplos incluyen al 82% móvil, las sucesivas moratorias, el monotributo, los diversos pactos federales, los impuestos de emergencia que jamás se remueven, etc.).

A la vez, la volatilidad de la economía ha venido de la mano de la volatilidad de las políticas económicas. En este contexto ocurren, al menos, tres cosas: a) los agentes económicos adoptan conductas defensivas, en tanto saben que las reglas del juego van a cambiar y prefieren evitar hundir capital en actividades con retornos (particularmente inciertos en nuestro caso) en el largo plazo; b) cualquier idea de pacto o acuerdo en donde se sacrifican posiciones o ingresos para acceder a un supuesto mejor equilibrio social de largo plazo pierde credibilidad; c) el propio proceso de aprendizaje de las políticas se ve interrumpido, ya que a poco de andar, o bien son modificadas, o bien deben operar en un escenario distinto al imaginado originalmente.

Una nueva crisis, ¿una nueva oportunidad?

Si cada crisis es una oportunidad, hasta ahora Argentina ha sido campeona en desaprovechar oportunidades. ¿Será esta vez diferente?

En efecto, la Argentina tiene una larga experiencia de crisis. Hoy, como tantas veces frente a crisis de gravedad, se suele mencionar la necesidad de un “pacto social” que, si se presenta como una solución simple y salvadora, puede ser una manera de evitar el debate sobre la estrategia de salida. Cuando se trata de enunciados genéricos, es fácil lograr coincidencias sobre esos enunciados ocultando las fuertes discrepancias en cuando a sus contenidos concretos. Si de eso se trata, el anuncio de pactos sociales, como de las políticas de Estado, la reforma de la coparticipación, el crecimiento con equidad, el desarrollo productivo y tecnológico, la priorización del sistema educativo y tantas otras buenas intenciones devienen en slogans que, si se toman como propuestas en sí mismas, terminan por ser impedimentos a la búsqueda de políticas sostenibles en el largo plazo. Es como plantear que de los laberintos se sale por arriba. No hay arriba, se trata de trabajar duro todos los días. Esos laberintos solo se encuentran en la maravillosa ficción marechaliana[5].

En todo caso, si se requiere algo parecido a un pacto social, este debiera consistir en la revisión de derechos adquiridos para establecer un nuevo orden de prioridades en la asignación de recursos escasos. Debiéramos comenzar por decir que ese tipo de pactos no está al alcance de la mano. No es fácil lograr consensos ni convencer a las partes de una eventual cesión de derechos adquiridos en el contexto de volatilidad macroeconómica y de políticas antes descripto. Pero si la alternativa es avanzar a partir de conflictos que se justifican por el propio conflicto, el fracaso y la decadencia seguirán estando asegurados. Cada sector (y acá incluimos no solo a los actores sociales, sino también, para poner apenas dos ejemplos, a un Poder Judicial que no tributa ganancias o a provincias que aun cuando beneficiadas relativamente por políticas claramente inconvenientes -como el Fondo Especial del Tabaco y otros regímenes especiales- no están dispuestas a ceder un milímetro de esa posición) asume que el sentido del pacto es la oportunidad para ejercer una defensa salvaje de sus posiciones de privilegio (cuando las han adquirido) en pos de lograr excepciones que los resguarden de los costos del ajuste inevitable, lo que termina por hacer que este último sea más costoso e inequitativo. En cambio, pacto significa que muchos (de los que hoy son relativamente privilegiados en el contexto general) tienen que ceder algo para construir una sociedad que recobre la cohesión y haga viable el sendero de reformas que nos hagan crecer y mejorar la calidad de vida en el largo plazo.

En este punto, no se trata ya de hacer gatopardismo y cambiar algo para que todo siga igual. Se trata de cambiar mucho para que esto no siga como hasta ahora. Los parches solo sirven para aparentar que se hacen reformas. La movilidad previsional no tiene sentido si no se reforma el sistema de pensiones; la asistencia de emergencia a las obras sociales no alcanza (ni mucho menos) para reformar un sistema de salud con derechos totalmente fragmentados y alta inequidad; discutir el impuesto a las altas rentas simula ser una reforma tributaria progresista pero solo sirve para demorar una verdadera reformulación permanente sobre las rentas y los patrimonios; la permanencia y sucesivos salvatajes al régimen especial de promoción a Tierra del Fuego postergan la definición de un esquema de largo plazo que mejore significativamente el balance costo-beneficio de la promoción que favorece a ese territorio tan especial; los cambios en las retenciones no son una política de largo plazo para el agro.

Podríamos llenar páginas con ejemplos similares. No es esa nuestra intención. En todo caso son ejemplos para ilustrar la necesidad de que la política incorpore el debate racional e informado de políticas, en lugar de “atar con alambre” para seguir postergando la solución duradera. En cambio, perdemos tiempo en debates donde predominan los prejuicios y la agresión en lugar del intercambio de posibles soluciones para los problemas que hay que atender. Para ello se debe valorar la experiencia acumulada aquí y en otras partes del mundo, sin pretender descubrir soluciones revolucionarias o enunciar slogans vacíos ocultos en ingeniosas metáforas.

Basta de buñuelos fríos

La lista de desafíos que enfrenta la economía argentina son los mismos que antes de la pandemia, ahora agravados por el propio shock que sufrió nuestro país y la economía global. Una estrategia de desarrollo de largo plazo debe considerar objetivos diversos, incluyendo el crecimiento económico (sin el cual nada será posible), la creación de empleos formales, la mejora en la distribución del ingreso, la eliminación rápida de la indigencia, la reducción de la pobreza y el desarrollo territorial, por citar un listado obvio. Y esto sin olvidar otras agendas (hasta ahora muy poco priorizadas o apenas incipientes en la Argentina) que se van abriendo paso en el mundo, en especial pero no únicamente el más desarrollado, vinculadas al cambio climático, la sustentabilidad ambiental y la reducción de las brechas de género, para mencionar solo algunos desafíos persistentes e imprescindibles para asegurar el desarrollo futuro de la sociedad global.

Las áreas de política involucradas en la atención de estos desafíos son, naturalmente, diversas. En un contexto de recursos escasos (hoy más que antes), es clave asignar prioridades de modo de que las decisiones de gasto atiendan a esas prioridades, y resulten financiables en un contexto en el que no es viable pensar en elevar la presión tributaria, más allá de que se pueda y deba pensar en modificaciones al esquema impositivo vigente. No creemos que un gran “pacto social” sea la forma de encarar esta tarea (además de su baja viabilidad), sino es como paraguas para el comienzo de una agenda de reformas consensuada con el máximo número de actores posible que tenga como meta salir de los parches y las soluciones transitorias, y que se concentre inicialmente en las cuestiones que resultan más urgentes y/o relevantes para alcanzar los objetivos de desarrollo arriba mencionados.

Atendiendo a las restricciones fiscales y las necesidades más urgentes, los autores de esta nota creemos que esas cuestiones involucran las siguientes dimensiones: la competitividad y diversificación de la estructura productiva y exportadora; el combate efectivo de la pobreza (en especial de la niñez); la reforma tributaria; el sistema previsional; la educación, y el desarrollo de las regiones más postergadas. Este enunciado es apenas un intento de priorizar entre la infinidad de reformas necesarias. Los lectores, por supuesto, pueden resaltar otras miradas. En todo caso, ya que difícilmente se puedan encarar muchas iniciativas de forma simultánea, es preciso focalizar esfuerzos y energías en un listado acotado y priorizado en función no solo de su relevancia, sino también de la viabilidad política de encarar los cambios que se identifiquen como deseables.

En lo inmediato, y hasta tanto se pueda construir una visión consensuada de cada política, debiéramos esforzarnos, como el personaje del cuento de Cortázar le explica a su tía, en avanzar todos los días evitando las recaídas. Propuestas tales como una nueva moratoria previsional o la eliminación del impuesto a las ganancias para los asalariados que superen cierto nivel de ingresos, para mencionar un par de ejemplos extremos, pueden sonar muy atractivas para muchos, pero, al mismo tiempo, constituyen buenas maneras de asegurar nuevas recaídas. Cuando nos convenzamos de que es inútil esperar una mano de Maradona o, para los más veteranos, un “aguilucho”[6] que la pueda atar con alambre para seguir la carrera, tal vez nos pongamos a trabajar en el día a día combinando las restricciones y necesidades del corto plazo, con una mirada de las consecuencias de largo plazo de las decisiones que iremos adoptando.

* Profesores FCE-UBA e investigadores del IIEP (UBA-CONICET)


[1] Existe una grabación del cuento por su propio autor disponible en https://www.youtube.com/watch?v=o-gk68voVAY

[2] Siguiendo con la referencia a Agatha Christie, podríamos mencionar su novela “Asesinato en el Orient Express”, en la que todos son culpables.

[3] Novela escrita por Adolfo Bioy Casares en 1940.

[4] Diferencias que se replican y hasta pueden amplificarse en la provisión de otros servicios descentralizados. Otro claro y dramático ejemplo se encuentra en la provisión de agua potable y desagües.

[5] En referencia a un poema de Leopoldo Marechal incluido en “Laberintos de Amor” (1936)

[6] Para los que no conocen la historia, hablamos del piloto argentino de TC Oscar Gálvez, quien tenía la fama de ser capaz de reparar su auto con alambre en plena carrera.

El debate sobre el financiamiento de las Obras Sociales

Por Oscar Cetrángolo* y Ariela Goldschmit**

En los últimos días se conocieron las demandas de los sindicatos por incrementar las alícuotas de aportes y contribuciones para el financiamiento de las obras sociales. Varios medios se hicieron eco de ese reclamo y de las medidas que se estarían analizando. No es una novedad este tipo de pedido por parte de las obras sociales y los sindicatos. Es una situación bastante repetida que ante crisis macroeconómicas que incluyen tipo de cambio alto y caídas en los ingresos laborales y en el empleo, los sistemas de salud con financiamiento contributivo enfrenten problemas de solvencia. Es claro que esos problemas de solvencia coinciden con el agravamiento de la situación fiscal y la caída de ingresos de los hogares.

La novedad actual reside en que la pandemia ha abierto una discusión más general y coloca en la agenda política temas de salud que no tenían presencia significativa hasta entonces e invita a discutir los cambios que requiere el sistema.

Estas líneas se proponen presentar algunos argumentos acerca del financiamiento disponible en el sector y evaluar si resultan suficientes o no para brindar la cobertura obligatoria exigida por Ley. Asimismo se indagará si es razonable pensar la reforma únicamente en la dirección del incremento de aportes y contribuciones o si se trata de una oportunidad para repensar la fragmentación del sistema y debatir en profundidad el conjunto de prestaciones aseguradas. 

Un sistema con derechos fragmentados

Como parte de un sistema con derechos fragmentados a la cobertura de salud en función de los ingresos de las personas y el lugar de residencia, tema desarrollado en notas previas de Alquimias Económicas[1] y documentos publicados en el IIEP-FCE-UBA[2], principalmente, las instituciones de la seguridad social conforman una porción importante, tanto en términos de recursos involucrados como de población cubierta. Estas instituciones son responsables del 41,5% del gasto corriente que se realiza en el país, equivalente a 3,9% del PIB. De allí se puede colegir que el total de gasto corriente en salud alcanza 9.4% del PIB (Secretaría de Gobierno de Salud, 2019), una magnitud nada despreciable, si se lo compara con el gasto de otros países, no sólo de la región (Cetrángolo y Goldschmit, 2020)[3].

En el gráfico 1 se puede apreciar que el gasto total en salud como proporción al PIB[4] es muy superior al promedio de América Latina y similar al de países europeos. No obstante, en éstos el gasto privado es algo menor y el componente público y de seguridad social no presenta la fragmentación e inequidades propias del caso argentino.

Gráfico 1: Nivel y estructura del gasto en salud en Argentina, América Latina y Europa. 2017

Fuente: Elaboración propia sobre la base de OMS y Secretaría de Gobierno de Salud (2019).

El gasto en seguridad social en Argentina es llevado a cabo por tres tipos de instituciones. Las Obras Sociales Nacionales son las predominantes, con un gasto equivalente a 2,0% del PIB. El resto está a cargo de las obras sociales provinciales (destinadas a atender a los trabajadores de los sectores públicos de las provincias y CABA), obras sociales no reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud que cubren al Poder Judicial, fuerzas armadas y de seguridad, docentes y personal del Congreso, entre otros, y el PAMI, que cubre a los mayores.

Las Obras Sociales Nacionales  brindan cobertura al personal del sector privado formal y del sector público nacional, así como a sus respectivos grupos familiares, trabajadores independientes (monotributistas) y personal de casas particulares. Ello involucra a 35% de la población total del país (Secretaría de Gobierno de Salud, 2019)[5]. Este segmento se encuentra regulado por las Leyes Nº 23.660 y 23.661 de 1989 y sus modificatorias, bajo la órbita de la Superintendencia de Servicios de Salud.[6]

¿Cómo se financian las obras sociales?

En términos de financiamiento, esas leyes definieron una contribución por parte del empleador de 6% de la remuneración y un aporte a cargo personal del empleado del 3%, fijando que entre un 10% y 20% de los aportes y contribuciones (según se trate de obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios o de obras sociales sindicales) se destine a financiar el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), creado unos años antes con el objeto de atender los gastos administrativos y de funcionamiento de la Superintendencia de Servicios de Salud, subsidiar a las Obras Sociales de menores ingresos promedio por beneficiario y otorgar reintegros a las obras sociales por los tratamientos de alto costo a través del Sistema Único de Reintegros (SUR).

El Decreto 486/2002 modificó la Ley 23.660 y estableció que los aportes al FSR varíen tomando como referencia un nivel de remuneraciones brutas mensuales de hasta $ 1.000 y según la naturaleza de las distintas obras sociales, sean de Dirección o Sindicales. De este modo define un aporte de las obras sociales sindicales de 10% o 15% según el ingreso bruto mensual del trabajador se encuentre por debajo de los mil pesos bruto, y cuando se trate de las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios, de 15% o 20%. No obstante, más allá de lo razonable de esa reforma, la falta de actualización de ese monto por inflación ha significado, en la práctica, la vuelta a un criterio de diferenciación por tipo institucional y no por nivel de ingresos de los trabajadores[7].

Luego de dos décadas donde los trabajadores estaban obligados por ley a dirigir sus aportes a la obra social correspondiente al gremio de su actividad (período conocido como de “población cautiva con solidaridad intra-rama”), en el año 1993 el Decreto 9 habilitó la libre elección de Obras Sociales permitiendo que cada trabajador dirija la totalidad de su aporte menos la porción destinada al FSR a la obra social de su elección, comenzando el período de “descreme” de las instituciones a partir de la competencia por los menores riesgos de afiliados con mayor nivel de ingreso. El proceso sería profundizado cuando se desarrollaron mecanismos para derivar los aportes obligatorios a la seguridad social como parte de pago de cuotas a la medicina privada.

Con el objeto de asegurar un nivel mínimo de prestaciones frente a ese descreme se estableció la obligación por parte de cada entidad de brindar un conjunto de prestaciones básicas denominado Programa Médico Obligatorio (PMO). Más aún, para hacer viable el descreme y selección adversa se había establecido que si el aporte por afiliado fuera menor al costo de ese programa, la diferencia sería compensada con el Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (SANO) con fondos del FSR.

Luego de esos inicios como paquete de servicios “mínimos” asegurados, a la creciente desigualdad que involucró su creación se le sumó el problema de sostenibilidad financiera al incorporar, con el correr de los años, patologías específicas a partir de la sanción de diversas leyes. Entre otras leyes podemos mencionar la Ley 26.689 de enfermedades poco frecuentes, Ley 26.743 de Identidad de Género, Ley 26.862 de reproducción médicamente asistida, Ley 26.872 de patología mamaria y, más recientemente, la Ley 27.552 de fibrosis quística.

En los hechos se termina configurando un listado amplio y extenso de múltiples servicios, prestaciones, prácticas y medicamentos a cubrir y sin criterios claros de priorización en la asignación de los mismos. Abordar un proceso para detectar y tratar una enfermedad dentro del sistema sin una visión holística de los recursos y problemas que se dejan de atender por esa priorización va en contra absoluta de un sistema de salud equilibrado y justo (Gonzalez García, 2020)[8].

En síntesis, la combinación de diferenciación de coberturas por nivel de ingresos (práctica muy discutible y poco habitual en un sistema de seguro social de salud) y el incremento de servicios incluidos en el PMO, sumado a las condiciones especiales del momento, han derivado en el incremento de las dificultades financieras en las obras sociales.

¿Son suficientes los recursos disponibles?

Con el objeto de acercar una idea sobre la brecha entre costos y financiamiento de las Obras Sociales Nacionales, se presenta, en el grafico 2, información proveniente de AFIP para 2019 y datos de la estimación del costo del PMO realizada por Prosanity-Universidad ISalud[9] para julio de ese mismo año. [10]

Gráfico 2: Evolución de los recursos totales mensuales per cápita de las obras sociales nacionales (incluye FSR) y costo estimado del PMO durante 2019. En pesos corrientes

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos de AFIP y Prosanity-Universidad ISalud

La comparación de ingresos totales de las obras sociales (incluyendo los recursos del FSR) con la estimación del costo del PMO brinda una noción de los desajustes que presenta el sistema de Obras Sociales Nacionales. La estimación del costo del PMO realizada para el mes de julio de 2019 asciende a $1.834. No obstante, esa noción de los desajustes resulta ser muy preliminar e incompleta por una variedad de circunstancias. Entre ellas, se puede mencionar, en primer lugar, que el dato presentado refleja el promedio del sistema, existiendo una gran proporción de Obras Sociales con cápitas promedio inferiores, por debajo del costo del PMO[11]. Ello se muestra en el cuadro que sigue para un grupo de obras sociales. Allí queda en evidencia la disparidad de recursos al interior del sistema de Obras Sociales.

Cuadro 1: Recursos per cápita para un grupo de obras sociales nacionales (incluye FSR)

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos de AFIP

En segundo lugar, algunas entidades, se destacan por poseer cápitas altas ya que actúan como intermediarias para transferir recursos a las entidades de medicina prepaga. En los casos donde las entidades han sufrido el descreme por la derivación de los aportes de mayor magnitud, el promedio ajustado de los remanentes es aún menor y los consignados en el cuadro pueden dar una imagen aún más optimista que la real. En tercer lugar, esos aportes son, asimismo, promedio de diferentes riesgos. La situación de cada entidad también dependerá de la edad, sexo y características específicas del estado de salud de la población cubierta.

En suma, resulta evidente que los recursos destinados al financiamiento de las obras sociales si bien en su conjunto alcanzan una gran magnitud, no necesariamente resultan suficientes considerados como contribución de cada individuo. Siendo ésta una consideración de suma obviedad que forma parte de los basamentos de la necesaria mancomunación de riesgos en la cobertura de la salud y habiendo justificado la construcción de seguros de salud, resulta inexplicable que el sistema argentino mantenga su derrotero en sentido contrario.

Adicionalmente, teniendo en cuenta los problemas que enfrenta el país en el funcionamiento de su economía, la desigualdad social, informalidad en el mercado de trabajo y una gran proporción de hogares con ingresos por debajo de la línea de pobreza resulta indispensable definir prioridades en las políticas públicas y su financiamiento. Más aún teniendo en consideración la situación de pandemia por COVID-19 que se está viviendo[12]. En ese contexto, el incremento del financiamiento mediante contribuciones sobre el salario para mejorar la situación de los que tienen seguros de salud puede significar un incremento de la fragmentación de derechos frente a los sectores más necesitados y de menores ingresos.

En cambio, creemos que resultaría más conveniente redistribuir los recursos existentes dentro del sector, eliminando el citado “descreme” y asegurando una cobertura y acceso universales y homogéneos, con diferenciación de cápitas por riesgo y no por ingresos[13]. En cambio, los recursos adicionales, si existieran, debieran concentrarse en el fortalecimiento de la atención primaria y la cobertura de los que no tienen seguros, reduciendo las brechas territoriales en un sistema descentralizado. Debe enfatizarse, tal como se muestra en el gráfico 1, que los recursos totales que Argentina destina al financiamiento de la salud resultan significativos y los avances deben ir en dirección a mejorar la equidad y la eficiencia en la asignación de los mismos. Para ello será necesario redistribuir el gasto total en salud para reducir la necesidad de los gastos de bolsillo, eliminar la múltiple cobertura y la discriminación por ingresos en la cobertura asegurada por las políticas públicas.

Por último, tal como se ha mencionado, resulta imperativo avanzar en la discusión de un PMO, racional y de amplio acceso, acorde a los recursos disponibles para su financiamiento y conforme a los protocolos médicos reconocidos por la autoridad competente. Ello implicará la búsqueda de importantes consensos con las agrupaciones de pacientes, corporaciones médicas, industria farmaceútica y otros grupos de interés en juego, pero en todo caso debe primar la visión social por sobre la atención individual. Se trata de considerar cada reforma específica como parte de un sendero de reformas que debieran tener como meta de largo plazo el aseguramiento de la totalidad de la población con los mismos derechos garantizados.

* Profesor Titular e Investigador del IIEP (UBA – CONICET).

**Docente de Finanzas Públicas en la FCE, UBA;  Investigadora del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires).


[1] En especial los senderos de reforma sectorialla situación de las obras sociales sindicales, la Cobertura Universal en Salud y las desigualdades de cobertura y acceso.

[2] http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/506; http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/449;

http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/447

[3] Cetrángolo, O. y Goldschmit, A. (2020), Federalismo y fragmentación de derechos en el sistema de salud argentino, mimeo.

[4] La comparación del gasto en porcentaje del PIB oculta las diferencias de tamaño de las economías. Ello no sería un problema grave si el gasto fuese predominantemente salarial, ya que reflejaría equivalentes asignaciones de horas de trabajo. En cambio, las brechas aparecen disimuladas en relación con el componente de bienes y servicios con precios internacionales uniformes en dólares.

[5] Secretaría de Gobierno de Salud (2019), ¿Cuánto gasta Argentina en Salud?, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001756cnt-cuanto-gasta-argentina-en-salud.pdf

[6] Una reciente publicación de Rubén Torres, Natalia Jorgensen y Manuela Robba actualiza el diagnóstico sobre este subsector con información muy valiosa: “Mitos y realidades de las Obras Sociales”, Ediciones Universidad ISALUD, Buenos Aires, 2020.

[7] A su vez, la falta de actualización de los valores de las cápitas fue uno de los factores por la que se generaron excedentes que dieron lugar a la creación de diferentes fondos, diferentes al SANO, como se explicó en una nota previa en este mismo blog. Allí se explica la distribución a los fondos SUR, SUMA, SUMA 70 y SUMARTE.

[8] González García, G. (2020), Carta del Ministro de Salud de la Nación al Sr. Fiad, Presidente de la Comisión de Salud HSN.

[9] Prosanity-Universidad Isalud (2019), PMO 2019 · Estimacion del Gasto Necesario para garantizar la cobertura. http://www.prosanity.com.ar/documentos/PMO2019_cerrado.pdf

[10] Prosanity-Universidad ISalud realizan una estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura del PMO considerando las tasas o indicadores de uso y los precios de mercado de las distintas prestaciones que lo componen para una población activa y urbana entre 0 y 65 años de edad. Para ello se releva información sobre las prestaciones incorporadas al PMO en diferentes Obras Sociales Sindicales, prestadores de servicios para esas instituciones, cámaras de diagnóstico y tratamiento, administradoras y  mandatarias, entre otros.

[11] Para los casos de beneficiarios que perciben SANO según los valores de la última matriz de ajuste por riesgo (Resolución 3368/19 de la SSSalud) para la franja de mujeres de 15 a 64 años este subsidio ($834,04) cubre sólo el 45% del costo del PMO.

[12] En notas recientes publicadas en Alquimias Económicas analizamos puntualmente aspectos vinculados a la pandemia por COVID y el sistema de salud: El sistema de salud argentino, antes, durante y después de la pandemia COVID-19 y Pandemia: ¿Oportunidad o resignación?

[13] En varios meses de la pandemia se incorporaron apoyos financieros destinados a paliar la pérdida de recursos de las entidades (en mayo se giraron $1.279 millones; en junio $1.276 millones; en julio $821 millones de pesos; en agosto $125 millones, y en septiembre $502 millones) pero dicha distribución no apuntó a redistribuir recursos dentro del sector sino a sostener los niveles de ingresos de las distintas entidades con relación al mes de Marzo de 2020, manteniendo las brechas de recursos existente al interior del sistema.

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