El sistema de salud argentino, antes, durante y después de la pandemia COVID-19

whatsapp_image_2019-06-04_at_09.46.39

Por Oscar Cetrángolo* y Ariela Goldschmit**

Estamos viviendo un momento excepcional. Nadie hubiera imaginado hace apenas unos meses que este año estaríamos atravesando esta experiencia dominada por el aislamiento, el miedo y la incertidumbre. No obstante, lo inesperado de la situación no es suficiente justificación para no estar preparado para enfrentar situaciones extremas. Tal vez, una manera de visualizar el mayor grado de desarrollo de los países (obviamente no la única y muy parcial) es la capacidad para anticiparse a los problemas y adaptarse frente a sus consecuencias.

Así como un buen deportista (ajedrecista, futbolista, tenista…) es el que se anticipa a la jugada y se coloca en el lugar donde se va a desarrollar la jugada siguiente, las economías desarrolladas incorporan instrumentos de política contracíclica para adelantar recursos que serán necesarios en crisis futuras, y una buena política de salud descansa sobre los componentes preventivos de la salud pública. Una sociedad acostumbrada a ir detrás de los problemas sin políticas públicas preventivas es claro que tiene que extremar las medidas de emergencia (aislamiento en este caso) para amortiguar los efectos directos de una crisis a costa de empeorar otros (¿daños colaterales?).

Estas líneas intentan adelantar un debate acerca de algunas cuestiones que conviene comenzar a discutir como prevención ante situaciones futuras. No se trata de temas necesariamente novedosos y, de hecho, una parte de los argumentos que aquí se exponen ya han sido abordados en otras publicaciones de este mismo blog. Tampoco se van a discutir formas de solucionar la emergencia actual. En todo caso, se tratará de ver de qué manera las medidas tomadas en esta emergencia puedan ser consistentes con las necesarias reformas de mediano y largo plazo que habrá que encarar más temprano que tarde si queremos evitar que otros eventos futuros (más o menos esperables) nos sorprendan sin herramientas.

Frente a la emergencia actual, de poco sirve lamentarse por lo que no se ha hecho en el pasado, se trata de reducir los daños presentes. Pero si es momento de comenzar a pensar qué cosas se podrían haber hecho y qué hay que hacer para mejorar el futuro. Aquí nos concentraremos, precisamente, en la organización del sistema de salud.

Los problemas preexistentes

Como se señaló en notas previas de Alquimias Económicas[1] y documentos publicados en el IIEP-FCE-UBA[2], el rasgo central del “sistema” argentino de salud es su fragmentación y segmentación, que desde el financiamiento y su organización institucional deriva en una injustificada e injusta segmentación de derechos. Aquí sostenemos que no existen razones por las que desde las políticas públicas se discrimine la cobertura de atención a la salud de acuerdo con los ingresos de los ciudadanos. La única distinción que debiera tener la política pública de salud es la relativa a las necesidades de atención. No obstante, la cobertura a cargo del Estado está descentralizada en las provincias (en algunos casos en los municipios) y, al no existir políticas nacionales compensadoras suficientes, la cobertura de cada ciudadano depende mayormente de las capacidades (financieras y de gestión) de cada jurisdicción, sumamente dispares.

Además de la segmentación regional, existe la derivada de la obligación legal que tienen los trabajadores de hacer aportes a seguros de salud que brindan coberturas muy diferentes según sea, entre otras cosas, el nivel de ingresos de cada hogar. El segmento más importante de esa “seguridad social” obligatoria es la que ha estado en manos de los sindicatos desde principios de los años setenta. A diferencia de casi todos los sistemas de seguridad social para la salud en otras partes el mundo, en Argentina la cobertura de cada familia estaba inicialmente asociada al nivel de ingreso salarial del sector de actividad donde trabajaba el miembro del hogar que hacía el aporte. Después de las reformas de los años noventa esa cobertura pasó a depender crecientemente de los ingresos de cada trabajador individual, y, finalmente, desde hace algunos años se hace posible el uso del aporte obligatorio como parte de un seguro privado, para aquellos que puedan hacerlo o que se encuentren dispuestos a complementar el aporte con gastos de bolsillo.

Es claro que el sistema ha perdido los reducidos componentes solidarios y poco queda de social en estos seguros de salud. Parece más una intervención pública relacionada con las preferencias sociales (que considera al aseguramiento de servicios de atención de la salud como “bien meritorio”) que por argumentos orientados a la equidad y a la eficiencia. Las excepciones son, por un lado, las obras sociales provinciales para trabajadores públicos, asociadas a los gobiernos de cada jurisdicción; algunas pocas instituciones que se mantienen fuera de la regulación de la Superintendencia de Servicios de Salud, y la cobertura para la población adulta mayor a cargo del PAMI. Este último es financiado mayormente por los aportes de los trabajadores activos. En este caso, la expansión de la cobertura previsional derivó en problemas financieros para esta institución, pero, más importante en esta oportunidad resulta señalar que la segmentación institucional entre la cobertura de activos y pasivos involucra una dificultad y problemas de incentivos para desarrollar acciones de medicina preventiva, concentrando los riesgos en una sola institución.

En consecuencia, la legislación vigente determina la existencia de políticas públicas de salud que aseguran niveles muy diferentes de cobertura para cada hogar, que están definidos por los niveles de ingresos, el lugar de residencia y el modo de inserción laboral de sus diferentes miembros. Asimismo, existe la posibilidad de múltiples coberturas y la regulación de los mercados (caracterizados por las dificultades para alcanzar una asignación eficiente y equitativa de los recursos) es muy débil. Más aún, en algunos casos suele confiarse a quienes deben ser objeto de regulación y control. El resultado es un sistema muy costoso para la sociedad, inequitativo e ineficiente en la asignación de los recursos, que demanda hace mucho tiempo reformas estructurales.

¿Qué comentarios preliminares se pueden arriesgar sobre la política de salud durante la pandemia?

La impresión general acerca del manoseado dilema “economía vs salud” tiene su corolario más obvio para nuestro país en la necesidad de cuidar las vidas afectando la economía de manera extrema, ante la gravedad de la situación social, la debilidad de la salud pública y la clara ineficiencia en el uso de los recursos públicos en el sector. Estos temas han sido ampliamente estudiados entre especialistas pero nunca lograron convencer a la sociedad ni a los políticos acerca de su prioridad. Hoy, ya tarde, tal vez llegue la hora de hacerlo.

La primera y más obvia enseñanza de la pandemia es haber puesto en evidencia la necesidad de contar con un Ministerio de Salud que pueda ejercer un rol de rectoría en la organización y coordinación de la salud en todo el país. Sin duda, el COVID-19 ha logrado lo que tantos años se ha reclamado desde diversos ámbitos. El Ministerio de Salud de la Nación ha salido fortalecido de esta crisis, con un importante reconocimiento por parte de la población y de otros subsectores respecto de su rol indispensable para conducir la crisis y adoptar decisiones de política pública. Aunque también han quedado en evidencia los obstáculos que se deberán sortear a la hora de avanzar en algunas reformas.

De manera adicional, la pandemia ha privilegiado la atención pública de la salud, destinando mayores recursos a su financiamiento tanto para ampliar y poner en funcionamiento la infraestructura disponible, incrementar y asignar adecuadamente los insumos requeridos para la atención de la pandemia (elementos de protección del personal, insumos, drogas) y fortalecer la formación e incorporación de recursos humanos. El sector público también ha avanzado en la centralización de recursos indispensables para atender la pandemia, como ser la asignación de respiradores y las drogas experimentales relacionadas con el  COVID.

Este fortalecimiento del sector público (en especial del gobierno nacional) no debe inducir al error de pensar que es un cambio que llegó para quedarse. Asi como la necesidad frente a la catástrofe ha depositado mayores responsabilidades sobre las políticas públicas, la propia pandemia (sumada a la grave crisis fiscal preexistente) hace difícil asegurar que existirán recursos públicos suficientes para financiar estas políticas de manera indefinida. A mediano plazo, en un contexto de crecientes restricciones fiscales, resulta incierta la capacidad del sector público nacional de sostener la infraestructura y los servicios incorporados en el marco de la crisis.

Por su parte, al interior de la seguridad social se observan impactos diferenciados entre las distintas instituciones que la componen. Las obras sociales sindicales reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud han demostrado (una vez más) su poder de incidencia en dicha institución. Los crecientes reclamos ante el impacto económico que ha tenido el aislamiento en la actividad económica y el empleo formal y, en consecuencia, en los niveles de recaudación de aportes y contribuciones han llevado a la compensación de la merma en la recaudación de abril de 2020 (esperándose nuevas compensaciones en los próximos meses) mediante recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución (Resolución 941/2020 MSAL y Resolución 465/2020 SSSALUD), creado con otros fines. Esta situación no hace más que replicar la distribución habitual de recursos entre obras sociales sin tomar en cuenta las necesidades de gastos de las diferentes entidades, en otras palabras, se compensa a las obras sociales según los diferentes niveles de recursos por afiliado en función de los ingresos y no de las necesidades (algo inadmisible en un sistema de seguridad social), sin tener en cuenta la existencia de obras sociales que actuán como “puente”para transferir recursos al sector privado de la salud sin ninguna incidencia en la prestación de servicios de salud a su población afiliada. Es claro, aunque no es una novedad, que la solidaridad que pregona el FSR queda sin efecto con este tipo de medidas. Si, en cambio, se decidiera apostar por la construcción de un sistema que no diferencie coberturas por nivel de ingresos ello demandaría la redefinición y actualización del PMO, entre otras reformas de importancia[3].

Como se ha mencionado y se desprende del Cuadro 1, la norma no ha hecho más que compensar a las obras sociales más afectadas por la parálisis en los niveles de actividad sectorial, sin vinculación con los requerimientos de gastos de atención médica en el marco de la pandemia ni tampoco con la necesidad de asistir con financiamiento adicional a los trabajadores y sus familias con menores niveles de cobertura. En términos porcentuales las entidades más perjudicadas en los montos de su recaudación fueron las Obras Sociales de Oficiales Peluqueros, Peluquerías, Industria Naval, Taxis y Turismo, Hoteles y Gastronómicos donde el efecto de la cuarentena ha sido particularmente devastador[4], reduciendo sus ingresos corrientes entre un 41% y 65% en el mes de abril de 2020. En forma agregada el subsidio total erogado asciende a $1.279 millones.

Cuadro 1 – Obras Sociales más afectadas por la caída de la recaudación entre marzo y abril de 2020 y montos a subsidiar por la SSSALUD.

tabla1

Fuente: Elaboración propia sobre la base de Resolución 465/2020 SSSALUD.

De manera adicional, la Superintendencia de Servicios de Salud dictó la Resolución 466/2020 aprobando un adelanto financiero a cuenta de prestaciones de alto costo y baja incidencia incorporadas en el Sistema Único de Reintegros financiadas también a través del FSR por un monto total de $1.863 millones. Esta asignación presenta un mayor grado de discrecionalidad en la distribución de recursos teniendo en consideración que las solicitudes de reintegros por parte de las distintas entidades no son de carácter público. De este modo, es de esperar que en este caso existan mayores presiones políticas para la distribución de los adelantos entre las distintas entidades.

El cuadro 2 muestra en forma comparativa las obras sociales que percibieron mayores recursos del adelanto financiero por prestaciones SUR (Resolución 466/2020 SSSALUD) con relación a las que recibieron mayores subsidios por caída en la recaudación (Resolución 465/2020 SSSALUD).  En ambos casos se observa que sólo 23 obras sociales (de un total de 292) concentran alrededor del 70% de los recursos involucrados en el adelanto financiero o subsidio por merma de la recaudación. En ambas resoluciones la Obra Social de Empleados de Comercio lidera el listado con los mayores montos percibidos. No se observa en el listado del adelanto financiero la distribución de recursos a entidades que convenian con prepagas, mientras que en el caso del subsidio implementado algunas de estas entidades encabezan el listado.

Cuadro 2 – Distribución de recursos a Obras Sociales por adelanto financiero y subsidios por la caída de la recaudación.

tabla 2

Fuente: Elaboración propia sobre la base de Resoluciones 465/2020 SSSALUD y 466/2020 SSSALUD.

Las demandas de asistencia adicional

En la medida en que esta emergencia se prolongue en el tiempo, difícilmente alcancen los recursos existentes en el FSR para seguir subsidiando a las obras sociales y aparecerá el debate acerca de si deben usarse recursos de rentas generales para sostener a las obras sociales en lugar de financiar la oferta pública. Es un tema recurrente en cada crisis económica de Argentina[5] que en esta oportunidad aparecerá agravado por la magnitud y características de la crisis. Resultará especialmente importante conocer la dirección de las políticas en la emergencia para especular y discutir sobre la conformación futura del sector.

En el mediano plazo, resulta esperable una merma en la cantidad de empleo formal que va a repercutir de manera directa en las obras sociales, con una menor cantidad de población afiliada a las mismas (y menores ingresos disponibles). Ello podrá tener un impacto adicional sobre el sector privado que brinda prestaciones a la seguridad social y sobre los seguros privados donde hoy muchos trabajadores derivan sus aportes.[6]

En cambio, la situación de las Obras Sociales Provinciales dependerá de la evolución del empleo y la política salarial de cada estado provincial, así como de las iniciativas que en cada jurisdicción se pongan en práctica en relación con sus propios sistemas de salud. Es esperable cierta integración de los institutos provinciales a los sistemas públicos provinciales, con algún esquema de subsidio cruzado acordado, ya sea aliviando la carga de aportes provinciales a las Obras Sociales Provinciales o mediante la derivación de los afiliados a las Obras Sociales Provinciales a efectores públicos. No obstante, sería deseable algún tipo de coordinación a nivel federal.

El sistema de seguridad social proveedor y financiador de servicios de salud se completa, precisamente, con la cobertura de la población adulta mayor (la de mayor riesgo y costos más elevados en esta emergencia) a cargo del PAMI. En el marco de la pandemia se ha avanzado en la ampliación de la capacidad instalada en forma conjunta con el subsector público. Sin duda, en función de la concentración en esta entidad de la población más añosa sus estrategias resultan relevantes para prevenir y reducir la letalidad del virus. A su vez, su propia existencia podría tomarse como un factor que ha quitado incentivos al resto de las instituciones de llevar adelante políticas de prevención en el pasado, en el tramo activo de las personas.

Con relación al sector privado financiador la coyuntura reciente ha mostrado un clima de creciente conflictividad por parte de las Entidades de Medicina Prepaga asociada a la pérdida de afiliados, ausencia de incrementos de cuota (si bien han logrado incrementos por encima de la inflación en los últimos años) y mayores gastos relacionados con un PMO cada vez más abultado. El rol central del subsector público en el manejo de la crisis y la concentración de la gestión de los recursos de todo el país (respiradores, drogas, testeos y en algún momento se había hablado de la gestión de las camas) ha generado incomodidades y temores en los dirigentes del sector sobre el manejo de su actividad. La proyección a corto plazo genera interrogantes dentro del sector sobre cómo los afiliados y los empleadores van a afrontar los pagos de bolsillo y aportes destinados al financiamiento de la salud privada. Debe tomarse nota, asimismo, que paralelamente el sector se ha visto beneficiado ante la caída en el consumo médico no COVID (menores consultas, prácticas, diagnósticos, intervenciones, entre otros). Por último, y estrechamente vinculado con lo anterior, la situación del sector prestador privado resulta problemática, ya que se ha visto especialmente afectado por la caída de la facturación ante la mencionada disminución de las prácticas, intervenciones y consultas médicas en el marco del COVID.

¿Qué podemos esperar post pandemia?

La pandemia y el contexto de crisis derivaron en la implementación de múltiples estrategias dirigidas a diferentes actores y con fines diversos. No nos corresponde opinar sobre las medidas de emergencia para cuidar la salud de la población y, mucho menos, sobre lo que se podría haber hecho bajo otras circunstancias y mayor disponibilidad de recursos. En cambio, si creemos que nos corresponde a los economistas (junto con expertos en otras disciplinas) estudiar los impactos de las medidas sobre la economía y debatir sobre las políticas adicionales necesarias para mitigar los efectos negativos de la cuarentena y para permitir la adaptación y la reducción de impactos en diferentes sectores.

Como los recursos disponibles son extremadamente escasos (debido a las circunstancias previas e independientes de la pandemia) será necesario tener la capacidad para debatir y definir prioridades dentro de las medidas que se propongan. Las demandas de políticas de asistencia (con incrementos de gasto y reducciones impositivas) serán enormes y muy superiores a las posibilidades fiscales, por lo que el proceso de priorización será necesariamente complejo y conflictivo.  Lamentablemente, Argentina tiene una larga historia de fracasos en la selección de sectores para la aplicación de políticas determinadas. Para que ésta sea una excepción el debate deberá ser más maduro y profundo que lo que hemos conocido.

En materia de política sanitaria, ciertamente esta crisis ha logrado resignificar la salud como un problema que requiere de inversiones y mantenimiento constante. La escasa relevancia que históricamente se ha dado a la salud dentro de los presupuestos públicos, probablemente, post COVID19 sea repensada. Los incentivos a contar con un sistema de salud sólido, articulado y con una clara coordinación por parte del Ministerio de Salud de la Nación son hoy mucho más claros que en el pasado.

Es por lo anterior que pensamos que, dentro de las posibilidades que permite la actual emergencia, la política de corto plazo debe ser consistente con el sendero de reformas tendientes a la consolidación de un sistema de salud más equitativo y eficiente. Se trata de consolidar una política sectorial que revalorice los componentes preventivos de la salud pública y tienda paulatinamente a asegurar el uso de los fondos públicos para el logro de cobertura y acceso universales e igualitarios para todos los ciudadanos. En ese sentido, parece importante continuar fortaleciendo el papel coordinador y nivelador del Ministerio de Salud de la Nación, no solo en relación con la provisión pública a lo largo del territorio sino en relación con la regulación de la seguridad social, en todos sus segmentos. Por un lado, los presupuestos públicos deberán estar dirigidos hacia la construcción de un sistema de protección social en salud que ponga en igualdad de condiciones a todos los hogares, con independencia de la relación de sus miembros con el mercado laboral.[7]

Por otro lado, y en relación con la cobertura del empleo formal y sus familias, la asistencia a las obras sociales debiera estar dirigida de tal manera de retrotraer el “descreme” progresivo que ha ocurrido desde mediados de los años noventa, poner un límite al uso privado del financiamiento compulsivo,  tender a dirigir el financiamiento en función de las necesidades de atención y no del ingreso de la población afiliada y fortalecer sus componentes solidarios. En todo caso, la asistencia al sector privado debe priorizar sus capacidades prestadoras en lugar de beneficiar instancias de intermediación innecesarias, costosas e ineficientes.

De manera adicional, la crisis abre la oportunidad para rediscutir las diversas modalidades de contratación (especialmente de los recursos humanos) existentes en el sector salud, revisando los múltiples mecanismos de pago empleados, que van cambiando y acomodándose a las modificaciones y reformas que se van dando en el ámbito de la salud.  En los últimos años se han orientado crecientes recursos hacia medicamentos de alto costo, o prácticas de alta complejidad y de de cuestionable efectividad. Deberá revitalizarse, además, el flujo de recursos hacia prácticas promo-preventivas, que mejoren el estado de salud y que amortigüen los efectos en una población con cada vez mayor prevalencia de factores de riesgo.

Por último, no queremos terminar sin señalar un aspecto donde se pone de manifiesto el falso dilema entre la política de salud y la economía. El impacto diferencial de la pandemia sobre los grupos más vulnerables de la sociedad, con bajos ingresos y habitando en aglomerados urbanos con deficiente provisión de servicios públicos está mostrando los efectos más crueles del crecimiento de la pobreza y las desigualdades en nuestra sociedad. Se trata de una clara muestra de la importancia de los determinantes sociales y económicos de la salud en la población.

* Profesor Titular e Investigador del IIEP (UBA – CONICET)

**Docente de Finanzas Públicas en la FCE, UBA;  Investigadora del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires).


[1] En especial los senderos de reforma sectorialla situación de las obras sociales sindicales, la Cobertura Universal en Salud y las desigualdades de cobertura y acceso.

[2] http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/506; http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/449;

http://iiep-baires.econ.uba.ar/publicacion/447

[3] Báscolo, E., Cetrángolo, O. y Goldschmit, A. (2020), Hacia la salud universal: Un estudio sobre los conjuntos garantizados de prestaciones y carteras de servicios de salud en países de América Latina, OPS, mimeo.

[4] La información que provee esa Resolución ofrece un buen indicador preliminar de los efectos de la cuarentena en el empleo formal, por sector de actividad.

[5] Véase Bertranou, Casalí, Casanova, Cetrángolo y Goldschmit “Dilemas de la protección social frente a la desaceleración económica. Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Uruguay”, OIT, Santiago de Chile, 2016.

[6] Se estima que de los 5,8 millones de beneficiarios de empresas de medicina prepaga, 4,1 derivan sus aportes desde las obras sociales.

[7] Al respecto, véase Bertranou, Casanova y Cetrángolo, “Protección social universal en América Latina: desafíos, experiencias y estrategias para enfrentar la informalidad de los mercados laborales”, en CEPAL/OIT, Coyuntura laboral en América Latina y el Caribe, No. 12, Santiago de Chile, Mayo de 2015.

Un comentario sobre “El sistema de salud argentino, antes, durante y después de la pandemia COVID-19

  1. Cetrángolo y cia. se los puede resumir así: son excelentes para recabar datos y evidenciar los males argentinos. Alguna propuesta sustentable? Cero.

    Me gusta

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s