¿Reparación histórica para evitar paros o dar cobertura universal de salud?

Comentarios sobre el reparto del Fondo Solidario de Redistribución de obras sociales

Por Oscar Cetrángolo* y Ariela Goldschmit**

Hace algunos días el gobierno nacional anunció “la reparación histórica de fondos adeudados a las obras sociales”. La misma consiste en la distribución de $2704 millones entre esas instituciones sindicales y lo establecido por los Decretos 904 y 908 referidos al Fondo Solidario de Redistribución (FSR). El último se refiere de manera específica  a la distribución de recursos que, acumulados en el citado fondo, era objeto de reclamos recurrentes por parte de los sindicatos desde hace varios años.  El decreto incluye entre los destinos de los fondos acumulados (algo menos de $30 mil millones) la asignación de $8 mil millones para financiar la estrategia de Cobertura Universal de Salud (CUS). Como se ha comentado en una nota anterior, la organización del sistema de salud en Argentina es uno de los temas más complejos en materia de políticas públicas, donde la elevada fragmentación a nivel financiero e institucional, y la puja por la apropiación de los abundantes recursos que la sociedad argentina destina al sector, lo convierten en un problema de difícil resolución. La presente nota tiene por objeto explicar en qué consiste ese Fondo, cómo se acumuló ese monto sin distribuir y qué importancia debemos atribuirle al financiamiento de la CUS.

¿Qué es el FSR?

El Fondo Solidario de Redistribución fue creado en 1980 (Ley 22.269) con el objeto de cubrir las contingencias financieras y económicas de las instituciones más deficitarias, financiar la creación de infraestructura y financiar planes y programas de carácter social de estas entidades. Se financiaba con el 10% de los aportes y contribuciones destinado a las obras sociales, el 60% de otros ingresos de las mismas y otros recursos de menor importancia. Para su administración se creó el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), que asignaría los recursos del Fondo de acuerdo a las prioridades del sistema.

En 1989 esa norma fue modificada por las Leyes 23.660 y 23.661 que establecieron, entre muchas otras cosas, que las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios contribuyeran con un 15% de sus recursos por aportes y contribuciones. Adicionalmente, se incorporaban fondos que se pudieran establecer en el Presupuesto General de la Nación ya que esas leyes preveían la incorporación de la población sin cobertura y carente de recursos a las prestaciones del Sistema Nacional del Seguro de Salud. El objeto central del fondo, era subsidiar a las Obras Sociales que, por todo concepto, perciban menores ingresos promedio por beneficiario con el propósito de equiparar niveles de cobertura obligatoria entre las distintas obras sociales[1]. En cuanto a los excedentes del FSR correspondiente a cada ejercicio se estableció que deberán distribuirse entre los agentes del seguro, en proporción a los montos con que hubieran contribuido[2]. Con la desregulación y libre elección de obras sociales establecida en los años noventa el sistema perdió mucho de la fragmentada solidaridad preexistente y el FSR pasó a tener como principal destino el financiamiento de una prestación mínima para los trabajadores con bajos aportes por beneficiario.

En el año 2000 se intentó recuperar algo de la solidaridad perdida. Los Decretos 446/2000 y 1140/2000 disponían la elevación de los porcentajes de aportes al FSR al 15 y 20% de los aportes y contribuciones, dependiendo del nivel de remuneración bruta del trabajador. Además, se estableció que los recursos del Fondo serán destinados por la Superintendencia de Servicios de Salud a financiar gastos administrativos, subsidiar de forma automática a los beneficiarios de menores ingresos, garantizar cobertura de patologías de alto costo y baja incidencia y discapacidad. Es muy importante a la luz del nuevo acuerdo con los sindicatos recordar que, en relación con los excedentes del FSR, se modifica lo anteriormente dispuesto y se establece que permanezcan en el sistema.  Estos decretos fueron suspendidos[3] en marzo de 2001, pero al declararse la Emergencia Sanitaria Nacional en el año 2002, el Decreto 486 establece el esquema similar al que había sido suspendido y poco después (Decreto 741/2003) se establece un mecanismo de distribución automática del mismo. En este marco, en 2006 mediante el Decreto 1901/06 se reglamentó la implementación del Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (SANO) cuyo objetivo es cubrir a los afiliados cuyos aportes y contribuciones no alcanzan los valores de la cotización mínima mensual correspondiente (cuyo cálculo quedaba determinado a través de una matriz de riesgo, actualizada por los Decretos 330/2010 y 488/2011).

El origen de los fondos acumulados

Las dificultades que tuvo el gobierno pasado para reconocer la inflación existente y la forma en la que se desarrolló la negociación salarial durante el último quinquenio de su gestión originaron la acumulación de saldos sin distribuir en el FSR. El ocultamiento de la inflación derivó en la ausencia de ajuste en los valores del citado SANO, quedando fijos en términos nominales  los valores mínimos de aportes (e implícitamente los salarios) a partir de los cuales se distribuía ese subsidio. Como la negociación salarial, en cambio, tomaba en cuenta la inflación real (considerada a partir de índices alternativos de inflación) los aportes y contribuciones por trabajador fueron ascendiendo paulatinamente, disminuyendo la cantidad de eventuales beneficiarios del SANO, hasta desaparecer totalmente.

Con el objeto de utilizar los excedentes no distribuidos, aunque de manera parcial, desde 2012 se crearon nuevos subsidios automáticos a las Obras Sociales. El Subsidio de Mitigación de Asimetrías (SUMA), que distribuye 6% del total de la recaudación correspondiente a los aportes y contribuciones en forma proporcional a la cantidad de afiliados de cada entidad, con un componente que brinda ingresos adicionales a aquellas Obras Sociales pequeñas (menos de 5000 afiliados) que presentan menor nivel de ingreso por afiliado en relación al promedio del sistema; el SUMARTE que distribuye 1,5% de los aportes y contribuciones a las Obras Sociales con afiliados monotributistas, monotributistas sociales y servicio doméstico y el SUMA70 que distribuye 0,70% de los aportes y contribuciones entre las obras sociales que cuentan con afiliados mayores de 70 años. El cuadro resume los ingresos y egresos del FSR  en 2014, cuando prácticamente desapareció el SANO. En suma, los recursos percibidos por el FSR promedian 16% del total de aportes y contribuciones, en tanto los montos distribuidos alcanzan una proporción estimada en torno al 10,4% del total de aportes y contribuciones. En consecuencia, se acumularon recursos excedentes no distribuidos, por cerca de $30.000 millones.

Ingresos y distribución de recursos del FSR

En % del total de aportes y contribuciones (alrededor de 2014)

tabla1

 Fuente: Elaboración propia

La reparación histórica

En estas circunstancias y ante el reclamo de los sindicatos el Gobierno anunció la devolución parcial de estos fondos, mediante una distribución excepcional de los mismos. Así, se decidió la distribución de $2.704 millones en efectivo y $26.770 millones de acuerdo a lo establecido en el Decreto 908/16. Este Decreto establece la conformación de un Fondo de Emergencia y Asistencia con $4.500 millones destinado a financiar diversas situaciones de epidemia, asistencia financiera, apoyo financiero y situaciones excepcionales, y una inversión financiera por $14.270 millones en BONAR 2020, cuyos intereses devengados trimestralmente se capitalizarán en la cuenta del FSR.

Adicionalmente, se decide apoyar la implementación de la estrategia cobertura universal de salud (CUS) mediante la asignación, por única vez, de $8000 millones que así se transfieren al sistema público. El Decreto 908/16 define un listado de finalidades que integran la estrategia de CUS en el Anexo 1, que se copia en el Recuadro que sigue.

 

tabla2

Se observa allí que se trata de un listado sumamente amplio y vago de finalidades que, si bien son extremadamente loables, se superponen y no logran orientar sobre las prioridades y definir una estrategia. Mucho menos si se tiene en cuenta que el monto asignado es de apenas 0,12% del PIB en un país donde el total de recursos destinados al financiamiento de la salud ronda el 8% del PIB, y los subsectores público y seguridad social representan alrededor del 5% del PIB. Suena entonces algo ambicioso pensar en resolver los problemas de cobertura con una escasa magnitud de recursos por única vez. Por lo que se conoció a través de los medios se tratará de un apoyo a la nominalización de la cobertura (ya existente) a quienes no tengan algún carné de seguro de salud.

En Argentina, existe cobertura de salud para toda la población pero con enormes e injustificadas diferencias por territorio, nivel de ingresos e inserción laboral. Sin duda, lo más injusto es la discriminación por nivel de ingresos dentro de la provisión pública y de la seguridad social. A diferencia de muchos países de la región, durante el último cuarto de siglo ha predominado la tendencia hacia la mayor segmentación de las coberturas. La modalidad adoptada para la descentralización de la provisión pública y la desregulación de obras sociales son buenos ejemplos. Ojalá que a partir de esta iniciativa se reabra un debate tan necesario para asegurar cobertura de calidad y equitativa en salud. Si, adicionalmente, mejora el clima de negociación con los gremios, es un tema de otra magnitud y sería deseable que no se mezcle con el debate sobre un mejor sistema de salud.

*Profesor titular regular de Finanzas Públicas en la FCE, UBA; Director y docente de la Maestría en Economía de la misma facultad. Es Investigador del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires) y miembro del CIDED, UNTREF.

**Docente de Finanzas Públicas en la FCE, UBA;  Investigadora del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires).

[1] Finalidad que nunca se llegó a cumplir adecuadamente. En general, se beneficiaron las obras sociales con mayor poder.  Véase Cetrángolo, O., M. Damill, J. Katz, S. Ramos y L. Lerner, “Desregulación y salud. Un análisis de la reforma del sistema de obras sociales”, Documento de Trabajo Num 2, IDI, FUIA, Buenos Aires, 1992.

[2] En la nota de Alquimias antes citadas se mostró que ese criterio no mejoraba la equidad.

[3] En un principio estas medidas iban a formar parte de un proyecto de ley con modificaciones en la solidaridad de los sistemas de salud y pensiones. La resistencia de una parte importante de legisladores a tratar el proyecto determinó que se establecieran por Decreto.

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4 comentarios sobre “¿Reparación histórica para evitar paros o dar cobertura universal de salud?

  1. ADENDA: ¿Se sanó el SANO?
    Horas después de publicada la nota se dio a publicidad el Decreto 921/2016 que actualiza el SANO que, como explicamos aquí, no había tenido cambios desde 2011 (Decreto 488/2011). El ajuste estipulado plantea subas de igual proporción para todos los casilleros de la matriz de ajuste por riesgo en una magnitud que podría asimilarse a la inflación acumulada de 2011 a 2016 (+238%). Así, mientras la cobertura de un niño de 0 a 14 se valúa en $ 159 la de un mayor de 65 años asciende a $ 650, ubicando el promedio alrededor de $300, cerca de la mitad de la cápita promedio del sistema.
    De manera adicional el artículo 2° define un procedimiento de ajuste automático de dicha matriz a los fines de evitar retrasos en su valuación. A tal fin se establece como mecanismo de actualización los coeficientes que surjan de la Ley N°26.417 de Movilidad de las Prestaciones del Régimen Previsional Público. Sin dudas este punto es polémico, ya que incluso en los mismos considerandos del Decreto se reconoce que este criterio “versa sobre una temática diferente” aunque resulta “conducente a los fines perseguidos” (sic).
    Adicionalmente, el decreto da lugar a algunos ganadores y perdedores. Entre los primeros se encuentran los trabajadores con regímenes que incluyen salarios bastante menores al mínimo (rurales), que ahora son incorporados al sistema. Otros ganadores son las obras sociales más grandes, al eliminar el tope máximo del 8,5% del total de la recaudación de aportes y contribuciones para recibir el SUMA.
    En cambio, entre los perdedores se cuentan las obras sociales que reciben beneficiarios del PAMI. En su artículo 8°, el nuevo decreto deja fuera de la aplicación de la actualización de la matriz del SANO a los beneficiarios jubilados que optaran por permanecer en su obra social. Es decir la cápita que transfiere el PAMI a cada Obra social permanecerá (al menos por el momento) con los valores previos de la matriz, es decir por los mayores de 65 años perciben una cápita de $ 192. Sin duda esta medida apunta a evitar el desfinanciamiento del INSSJYP pero atenta contra la sustentabilidad de la prestación de los servicios en las Obras Sociales, más aún si se está reconociendo que el costo de la prestación del Programa Médico Obligatorio ha registrado un incremento sustancial en los últimos años.

    Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit

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  2. Interesante análisis. Se puede agregar un punto adicional sobre la modificación del SANO, referido al financiamiento. Como el resto de los subsidios, su financiamiento proviene del FSR pero con la diferencia de que no se prevé un límite. Mientras que el SUMA, SUMARTE y SUMA70 reparten un % de la masa de aportes y contribuciones, el SANO queda libre al resultado de la aplicación de la matriz. En el hipotético caso de caída/ajuste de salarios, esto podría traer problemas de financiamiento porque los recursos del FSR tenderian a la baja (por menores ayc) pero el monto a subdidiar por SANO tenderia a aumentar (porque la diferencia de capita real vs la matriz del sano -actualizada como estipula la norma- sería cada vez mayor). El FSR es pro-cíclico

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  3. Gracias Manuela. En efecto, al estar el SANO determinado de manera independiente de la constitución del FSR, podría darse el caso de que los recursos no sean suficientes. En ese caso hipotético, la legislación prevé que se puedan reducir los subsidios, claro que con un costo político nada despreciable.
    En cuanto a la prociclicidad del FSR, lo interesante es que si bien su financiamiento crece con el ciclo, la Superintendencia puede cambiar el monto distribuido mediante la matriz del SANO, acumulando excedentes en el ciclo positivo y aumentando su distribución en recesiones. En este sentido, podría ser una de las pocas políticas sociales con posibilidades contracíclicas efectivas.

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  4. El análisis es muy valioso. Aún para quienes llevamos años intentando descifrar al sistema argentino de salud nos resulta a menudo confusa su arquitectura financiera debido a la superposición de medidas y contramedidas. A esta altura sospecho que hay una intención de oscurecer las cuentas para evitar que alguien se inmiscuya.
    Quisiera resaltar las consideraciones finales respecto a la vaguedad del anuncio de la CUS y a la necesidad de un debate amplio. El Anexo I del Decreto 908/2016 es prácticamente una falta de respeto hacia la comunidad sanitaria. Se asemeja más al listado de materias de un curso de salud pública que a un documento de políticas públicas.
    Aldo Neri señala, en su artículo “Los desafíos de la salud pública” publicado el 17 de agosto en La Nación, los riesgos de que la CUS termine impulsando una “Obra Social de los Pobres”. Creo que el alerta merece ser escuchado. Como bien analizó Albert Hischman en “Voz, Salida y lealtad”, cuando hay servicios públicos que son utilizados por todos los sectores sociales se captan sinergias que tienden a impulsar una lógica de mejoras continuas, mientras que cuando se segrega a los pobres se tiene a empeorar la calidad. En una línea de razonamiento similar diría que cuando las políticas sanitarias surgen del debate hay una cierta tendencia a la sostenibilidad de las respuestas, mientras que cuando resultan de decisiones autocráticas, son solo amores de primavera.

    En resumen, en buena hora se saldó la deuda con las obras sociales (o cómo dicen ahora los elusivos periodistas “se estaría saldando”); pero estamos aún muy lejos de poder decir que tenemos una política de reforma de salud. Al menos lejos de una política que contribuya a resolver los tres mayores problemas estructurales del sistema:
    1) en el modelo de gestión la fragmentación de las responsabilidades por garantizar cobertura (fragmentado como opuesto a integrado);
    2) en el modelo de atención la segmentación de los cuidados (segmentado como opuesto a continuo) que redunda a veces en duplicación y otras en omisión de prestaciones;
    3) en el modelo de financiación, la atomización de fondos, flujos y modelos de pago, que redunda en incentivos perversos a los agentes (por ejemplo un mismo prestador cobra diferentes valores en función de a quién atiende, o mejor dicho en función de quién le paga).

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