¿Ahora que los sindicalistas se portaron mal vamos a tener reforma del sistema de salud?

Por Oscar Cetrángolo*

Si bien la reforma del sistema de salud no parece estar entre las prioridades de los diferentes partidos políticos, el tema ha aparecido en el debate público desde un lugar impensado para el lector poco informado en estos temas, pero habitual en la política argentina. La irrupción de esta temática está ahora asociada (como muchas veces) con las disputas entre el gobierno y los sindicatos, a cargo de la seguridad social obligatoria desde que el gobierno “de facto” del General Onganía, a principios de los años setenta, los benefició con la ley 18610. Si bien hemos escrito sobre esta temática en contribuciones previas en Alquimias destinadas a comentar aspectos específicos del sistema de salud, el objeto de esta nota es presentar una breve introducción general necesaria para comprender la magnitud del problema (y del conflicto). Dado el espacio disponible, se trata solo de una primera aproximación incompleta que trata de llamar la atención sobre la importancia de debatir el tema en profundidad.

La suma de todas las fragmentaciones

Muchos de los sistemas de salud de América Latina comparten la característica notoria de ser fragmentados. En algunos casos, este rasgo es tan extremo y carente de coordinación entre sus segmentos que difícilmente se los pueda calificar como sistemas. El caso argentino es, sin duda, el mejor ejemplo de esto último. Se trata de la consecuencia de haber seguido un doble patrón de cobertura asegurada por las políticas públicas. Por un lado, al igual que Inglaterra,  tenemos una oferta pública que, desde los años cuarenta se expandió a lo largo de todo el territorio argentino. Al mismo tiempo (o algo después) se desarrolló una seguridad social financiada con cargas sobre los salarios. Al seguir ambos patrones de manera simultánea se terminaron superponiendo las coberturas aseguradas por las políticas públicas.

A fines de los años sesenta y principios de los años setenta, la dictadura militar de aquel entonces negoció con los sindicatos que las obras sociales pasaran a ser de afiliación obligatoria. Estas estaban organizadas por gremio y brindaban cobertura diferente entre ellas. Al dejar que cada sindicato manejara su propia caja de aportes se perdió la oportunidad de construir un sistema de seguridad social equitativo, donde los trabajadores no tuvieran diferenciales de cobertura por nivel de ingresos (como sucede en casi todos los sistemas de seguro social del mundo). Si bien se incorporó un componente compensador (el FSR) resultó claramente insuficiente. Como presente adicional a los gremios, la legislación eximió a las nuevas obras sociales de brindar cobertura a quienes más lo necesitan, ya que el PAMI –creado en 1971- se hizo cargo de la atención de los adultos mayores.

Poco después, el propio gobierno justicialista propició una reforma de esa legislación que favorecía a los gremios, según consta en el texto del “Plan Trienal para la Reconstrucción y Liberación Nacional”, presentado en diciembre de 1973 por el Presidente Perón. En su página 122 se puede leer que con el sistema de obras sociales se había cristalizado “una estratificación de la población en tres grupos: pudientes, asalariados -cubiertos por las Obras Sociales- e indigentes, cada uno de los cuales recibe una asistencia médica de calidad muy diferenciada”. De ahí en más, el peronismo adoptaría una posición más pragmática, defendiendo el financiamiento compulsivo de este esquema de salud tan poco solidario en manos de los gremios.

No terminamos aún de presentar todas las partes de este rompecabezas. Los empleados públicos de las provincias no participan de ese subsistema. Por el contrario, están cubiertos por institutos provinciales que guardan una importante autonomía. No están regulados por la Superintendencia de Seguros de Salud y, en muchos casos, tienen una relación poco complementaria con los propios ministerios de salud de sus provincias.

En relación con la cobertura del sector público, si bien es amplia y ocupa todo el territorio, alcanzando a la totalidad de la población (con niveles que en general son superiores a los de la mayor parte de los países de la región) la descentralización llevada a cabo a fines de los años setenta por otro gobierno militar y completada a principios de los años noventa, determina coberturas diferentes por territorio con muy pocas instancias de coordinación y compensación por parte del gobierno nacional. Es claro que esta cobertura es de especial interés para el 40% de la población que no tiene acceso a seguros de salud, pero también brinda importantes servicios que alcanzan a todos, incluso a aquellos individuos que están afiliados a la seguridad social o tienen seguros privados.

En resumen, la fragmentación en el sector de atención de la salud en Argentina es organizacional, territorial, de financiamiento y, consecuentemente, de derechos. La cobertura efectiva abarca la totalidad de la población, aunque resulta muy diferente según sea la condición laboral de las personas y su localización. Los problemas de equidad son muy serios y la superposición de coberturas y las debilidades regulatorias lo hacen también sumamente ineficiente.

Como consecuencia, según las últimas estimaciones (para el año 2015), los recursos destinados al financiamiento de la salud en Argentina son considerables. Medidos como porcentaje del PIB, el gasto público y de la seguridad social alcanza 7.1% del PIB. A ello hay que sumarle lo que gastan las familias en planes privados y gastos directos “de bolsillo”. Si bien no existen mediciones oficiales de estos componentes desde principios de siglo, tomando las estimaciones que realiza la OMS sobre gasto privado, este ascendería a 3.1% del PIB, ascendiendo el gasto total en salud más del 10% del PIB, un nivel considerablemente por encima del promedio de América Latina, y acercándose a los valores de países europeos.

 Como se dijo, la provisión pública ofrece servicios a los que tienen derecho todos los habitantes del país, con independencia de que tengan, adicionalmente, algún tipo de aseguramiento social o privado. La seguridad social, en sus diferentes fragmentos, brinda cobertura a cerca del 60% de la población, y los seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga brindan cobertura a cerca del 5% de la población. Deben hacerse dos aclaraciones. Por un lado, no es posible conocer la estructura de la población por tipo de cobertura, ya que muchos tienen doble o triple cobertura. Para volver al conflicto que motivó esta nota, los sindicatos tienen a su cargo un subsistema que maneja más del 2% del PIB de recursos otorgados por ley y están regulados por la Superintendencia que, por lo general, ha estado manejada por la propia dirigencia sindical.

El golpe de gracia a la equidad

Ahí no termina la historia, en los años noventa se incorporó la libre elección de obras sociales, donde cada beneficiario puede reasignar su propio aporte a la obra social de su elección, quebrándose el esquema solidario por segmentos, que había prevalecido hasta entonces. Simultáneamente, este decreto reafirmó la obligación de las obras sociales de asegurar un conjunto de prestaciones básicas para todos los beneficiarios del sistema, plasmado en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

De manera adicional, el carácter solidario del Sistema Nacional del Seguro de Salud también se ve afectado en su financiamiento por la transferencia de recursos al sistema privado de salud, a partir de la creación de planes superadores que prestan servicios mediante la contratación de empresas de medicina que actúan bajo la figura de redes prestacionales. En los últimos años, cerca de cuatro millones de beneficiarios (en general los de mayores ingresos) han podido derivar sus aportes obligatorios como parte de pago de la prima de sus seguros privados.

El sistema, por lo tanto, ha perdido buena parte de sus componentes solidarios, siendo muy difícil encontrar sistemas de seguro social con tanta dispersión de coberturas hacia su interior. Más grave aún, la modalidad de libre elección determina que cualquier vuelta hacia un esquema más solidario deberá soportar la resistencia de todos aquellos que están utilizando el aporte legal en beneficio propio. Como lo muestra la experiencia reciente, los beneficios fiscales hacia sectores relativamente solventes resultan muy difíciles de revertir, para lo que es necesario soportar importantes costos políticos.

¿Dónde radica el poco entusiasmo de la sociedad con estas reformas? Por el lado de la demanda, están los sectores de mayores recursos que se sienten muy cómodos utilizando en beneficio propio los fondos que debieran colaborar con el financiamiento solidario. En el otro extremo, una parte considerable del 40% que no tiene seguro siente que lo que recibe del Estado es suficiente. Existe muy poca conciencia en la sociedad de que la salud es un derecho por igual para todos.

Del otro lado, el sector sindical es muy diferente al de los años setenta y ochenta, ya que hoy existen lazos muy estrechos con el sector proveedor privado. Por su parte, el sector público tiene muy poco margen para encarar reformas que son costosas en un escenario de fuerte restricciones fiscales en todos sus niveles de gobierno y donde sobresalen los pedidos de reducciones impositivas.

¿Y entonces?

Hemos tratado de explicar que las complejidades del sistema de salud son de tal magnitud que parece muy difícil que puedan resolverse a partir de un enojo presidencial. No obstante, es una buena oportunidad para comenzar un debate tan necesario como demorado. Es importante, entonces, reconocer estas complejidades para evitar entusiasmos con soluciones simples que, al final del camino, solo terminan por empeorar la situación.

Es claro que resulta totalmente injusto que el Estado asegure diferentes patrones de cobertura por grupo poblacional; mucho menos se puede admitir que la seguridad social diferencie por nivel de ingresos; que la regulación esté en manos de representantes de los propios proveedores de los servicios; que existan segmentos sin regulación alguna, y que la provisión pública lo haga por lugar de residencia. Son algunos, de los muchos aspectos que deben ser reformulados en el sistema de salud, aunque aquí solo hemos abordado los relativos a su financiamiento.

Como se dijo, esto difícilmente se resuelva mediante cambios drásticos de efecto instantáneo. Entendemos que se requiere poner en marcha iniciativas que terminen integrando un sendero de reformas que, cuidadosamente diseñado, pueda ser instrumentado de tal manera que logre evitar reacciones negativas que puedan revertir los avances. Resulta obvio que al final del camino las reformas deberán tender a establecer niveles de financiamiento de las coberturas en función de las necesidades de cada grupo poblacional y no de sus niveles de ingreso u otra característica ajena al propio sector.

Lamentablemente, los desafíos que debe enfrentar el sistema de salud argentino para resolver los problemas de eficiencia, calidad de los servicios, equidad y transparencia son enormes y no dependen de reformas exclusivamente sectoriales. Sin duda, estos desafíos solo podrán tener alguna posibilidad de ser enfrentados con éxito en el largo plazo. Adicionalmente, y aún cuando se trate de metas de largo plazo, se requiere una reflexión permanente sobre el sendero de reformas que permitiría adaptarlas ante las nuevas demandas por venir.

*Es profesor titular regular de Finanzas Públicas en la FCE, UBA; Docente de la Maestría en Economía de la misma facultad. Es Investigador del Instituto Interdisciplinario de Economía Política (IIEP-Baires) y miembro del CIDED, UNTREF.