Desafíos crónicos de los sistemas de salud luego de un episodio agudo

Por Oscar Cetrángolo* y Ariela Goldschmit**

Frente a la excepcionalidad de un fenómeno global como la pandemia por COVID-19, el impacto de esta crisis en cada sociedad guarda relación, entre otros factores, con las fortalezas y debilidades de sus economías y, por supuesto, con el funcionamiento de sus propios sistemas de salud. Hoy predominan las noticias que se refieren a los aspectos más urgentes relacionados con el manejo de la propia pandemia y los operativos de vacunación. Sin desconocer la importancia de esas preocupaciones, creemos que pasado un año desde el inicio de la emergencia y comenzando a vislumbrar la salida, cobra especial relevancia el análisis de la configuración que cada uno de los sistemas de salud tendrá en el futuro, no sólo para hacer frente a situaciones extremas como la actual, sino para mejorar los sistemas, con vistas a la universalización de la cobertura y el acceso de la manera más equitativa y eficiente posible.

Con ese objetivo, la OIT ha publicado una Nota Técnica[1] sobre las respuestas de corto plazo al COVID-19 y los desafíos persistentes en los sistemas de salud de América Latina. Allí se resaltan algunas de las enseñanzas preliminares de este período crítico:

• la posibilidad de acceso de manera equitativa a los servicios de salud por parte de toda la población representa una fortaleza ineludible en un contexto de pandemia;
• la existencia de un sistema de salud coordinado posibilita atender situaciones extremas (como ésta) con mayor celeridad y coherencia;
• la presencia de autoridades nacionales con poder de rectoría sectorial resulta indispensable para articular políticas y acciones entre diferentes niveles de gobierno y subsectores.

Los efectos de esta emergencia, seguramente, perdurarán durante un largo período, pero ello no es excusa para postergar la definición de las reformas necesarias que, dependiendo de cada caso, podrán ser una continuidad con la política previa o demandará un replanteo de la estrategia sectorial. El sendero de reformas que se adopte determinará las posibilidades de alcanzar un sistema de salud con cobertura y acceso universales, y homogéneo para toda la población según sus necesidades de atención, sin discriminar en función de los ingresos de los ciudadanos.

Problemas crónicos y rasgos propios de los sistemas de salud en América Latina

Más allá de los avances logrados durante los últimos años en relación con la cobertura y acceso universal a la salud en muchos de los países de América Latina, persisten importantes desafíos por delante. En muchos casos aún existen problemas de equidad en el acceso y hay un largo camino por recorrer para mejorar la eficiencia en el uso de los recursos.

Pese a la heterogeneidad de situaciones, es posible reconocer algunos rasgos comunes y crónicos característicos de la región. La cronicidad hace referencia, de manera análoga a su uso en la medicina, a una deficiencia de duración prolongada, una dolencia de manera frecuente, que persiste para siempre o por un largo período de tiempo.

En la mayor parte de los países de la región se observa una injustificada e injusta fragmentación de derechos a la cobertura y acceso a los servicios, sumado a la relativamente baja prioridad del gasto en salud[2] dentro de los presupuestos públicos y los problemas de eficiencia en la organización general suelen derivar en importantes gastos de bolsillo, como una clara muestra de inequidad en los sistemas. En promedio, según datos de OMS para 2015-2016, el 31% del gasto total en salud de los países de América Latina corresponde a gastos de bolsillo, con guarismos por encima del 40% en Ecuador, Honduras, Guatemala y México (Gráfico 1).

Gráfico 1: Gasto en salud en porcentaje del PIB y proporción del gasto de bolsillo como % del gasto total en salud, 2015-2016

Asimismo, y parcialmente como consecuencia de lo anterior, la región también sufre por la baja dotación de recursos humanos y físicos. El acceso a servicios de salud de alta calidad depende de manera decisiva del tamaño, la combinación de aptitudes, la competencia, la distribución geográfica y la productividad del personal de la salud. Tomando la dimensión más fácil de monitorear, según datos de BM-OCDE[3], América Latina cuenta con 2 médicos por cada 1.000 habitantes, aunque muchos países se encuentran muy por debajo del promedio de la OCDE (3,5), con sólo Argentina y Uruguay por encima del mismo. En particular, Honduras y Guatemala muestran el número más bajo de 0,3 y 0,4 médicos por 1.000 habitantes.

Como indicador de infraestructura, los países de América Latina registran 1,7 camas hospitalarias cada 1.000 habitantes, casi un tercio del promedio OCDE (4,7). Sólo Argentina se destaca por encontrarse por encima de ese promedio con un total de 5 camas cada 1.000 habitantes. Mientras que el indicador se ubica por debajo de 1 cama por cada 1.000 habitantes en Guatemala, Honduras y Nicaragua (Gráfico 2). Sin embargo, teniendo en consideración el carácter fragmentado de los sistemas de la región, no todas estas camas pueden estar fácilmente disponibles para pacientes cubiertos por el subsistema público, ni todas disponibles de igual manera en todo el territorio de los países. En general existe una fuerte concentración de camas en las grandes ciudades y un mayor peso del subsector público en el interior.

Gráfico 2: Camas hospitalarias y médicos cada 1.000 habitantes

Más allá de algunos importantes rasgos en común, los sistemas de salud presentan características y resultados muy diferentes. Si bien ello tiene mucho que ver con el nivel de desarrollo de cada país, la diferente organización de sus sistemas de salud guarda una estrecha relación con los resultados en términos de cobertura, acceso, equidad y eficiencia. Es posible distinguir los casos donde la cobertura no depende de seguros contributivos obligatorios (Brasil); las situaciones donde la cobertura de los trabajadores formales que contribuyen y el resto de la población está coordinada y no hay fragmentación de derechos (Costa Rica); aquellos casos donde se han encarado reformas que se encuentran avanzadas para eliminar esa fragmentación (Uruguay, Colombia); las experiencias en que se han diseñado y comenzado a aplicar reformas de ese tipo (Perú, Bolivia, Ecuador, México); las reformas que han tendido a consolidar la brecha entre seguros contributivos y no contributivos (Chile); los países que no presentan reformas significativas en este sentido (Panamá, por ejemplo) o los cambios que han derivado en un mayor grado de divergencia (Argentina).[4]

Tratamiento de un episodio agudo: el Covid-19

Sobre este escenario (crónico y variado), la irrupción de la pandemia por COVID-19 ha significado un episodio agudo con un comienzo súbito y una evolución rápida, que en forma similar a un cuadro clínico demandó un replanteo de la prioridad que detentan los sistemas de salud en la región y en el mundo. En la citada Nota Técnica, además de hacerse un repaso de las medidas de emergencia tomadas por los países latinoamericanos[5], se han logrado identificar y analizar algunos de los patrones comunes que se han presentado en las políticas instrumentadas en muchos casos durante este período tan especial. Entre ellos se destacan:

• el predominio de la política sanitaria dentro de las agendas gubernamentales;
• el fortalecimiento de la rectoría de los Ministerios de Salud de los gobiernos centrales;
• los cambios en las fuentes de financiamiento de los diferentes segmentos derivados de los efectos económicos de la pandemia;
• la acelerada incorporación de tecnologías de la información y comunicación (TICS) en los servicios de salud, y
• la necesidad de fuertes inversiones dirigidas a fortalecer los sistemas de salud de la región.

A partir de estos cambios, resulta importante pensar más allá del episodio de crisis y definir los diferentes senderos de reforma deseable en el largo plazo que en cada caso estén dirigidos a alcanzar sistemas de protección de la salud universal con mecanismos de financiamiento solidarios y sustentables, apuntando a superar la cronicidad de los sistemas de la región. Se trata de consolidar una política sectorial que revalorice los componentes preventivos de la salud pública y tienda paulatinamente a asegurar el uso de los fondos públicos para el logro de cobertura y acceso universales e igualitarios para todos los ciudadanos, con independencia de la relación de sus miembros con el mercado laboral.

Pasada la emergencia desaparecerán lentamente algunos de los síntomas y rasgos que han caracterizado este período tan excepcional. No obstante, varios elementos de la política sanitaria que siguieron los países durante la pandemia se constituirán en bases de cambios más permanentes. Entre ellos, la revalorización de la política pública, en especial la necesaria rectoría de los ministerios sectoriales en los gobiernos centrales, y la incorporación de TICS en la organización de los servicios de salud son cambios que deberán prevalecer y ser fortalecidos. Hoy, las dudas que surgen en algunos países sobre la capacidad de los gobiernos para establecer criterios claros y consensuados para la distribución de las vacunas debe ser un llamado de atención para no retroceder en esos logros.

Los sistemas que mantienen algún grado de fragmentación en la cobertura y acceso (casi todos en la región) deberán seguir afrontando la sumatoria de restricciones financieras provenientes de la caída en la cobertura de seguros sociales motivada por los problemas en el mercado de trabajo formal, las dificultades de financiamiento de los seguros privados y los gastos de bolsillo por parte de grupos de la población que resultan más vulnerables ante esta crisis. Estos movimientos derivarán, seguramente, en una mayor demanda sobre los servicios públicos que, simultáneamente, sufrirán los efectos de la crisis sobre el espacio fiscal de los distintos gobiernos. Durante este período de salida de la crisis, que será diferente en cada país y se espera que resulte lo más breve posible, será indispensable hacer el uso más eficiente posible de los recursos escasos e introducir mecanismos para evaluar resultados y priorizar los servicios de salud brindados a la población.

El funcionamiento y el manejo que han podido tener los sistemas de salud en el marco de la pandemia permitirá, en algunos casos, repensar o reevaluar las reformas en curso o la organización existente e impulsar cambios en distintas direcciones. Es claro que el punto de partida para la esperable nueva ola de reformas que seguirá a la salida de la crisis mostrará diferencias con la situación previa. Y más allá del sendero de reformas que pueda seguir cada país, será indispensable mantener la búsqueda de modificaciones que tiendan a asegurar la cobertura y acceso universales a los servicios de salud, de la manera más eficiente posible, y eliminando paulatinamente la actual fragmentación de derechos frente a las políticas públicas de salud en la mayoría de los países.